Sie sind zappelig, niedergeschlagen oder ängstlich, haben aggressive Gedanken oder quälende Tics: Etwa zehn Prozent aller Kinder und Jugendlichen leiden unter einer psychischen Erkrankung. Ob Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Depression oder Schizophrenie, häufig gehören Medikamente zur Therapie dazu – mit steigender Tendenz.

"Die Verordnungen von Psychopharmaka für Kinder und Jugendliche in Deutschland nehmen zu", sagt Christian Bachmann, Professor für Kinder- und Jugendpsychiatrie an der Medizinischen Fakultät der Philipps-Universität Marburg und Experte für Psychopharmakoepidemiologie. Zwar vermeldete kürzlich die Krankenkasse DAK einen Rückgang der Verordnungen des ADHS-Medikaments Ritalin um zehn Prozent seit 2011. Doch andere Medikamentengruppen wie Antipsychotika und Antidepressiva kommen stattdessen offensichtlich häufiger zum Einsatz.

Mehr Psychopharmaka für junge Patienten

Das zeigte eine groß angelegte Studie von Christian Bachmann. Gemeinsam mit seinem Team wertete er Daten der Krankenkasse Barmer GEK zu Verordnungen von Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen bis 19 Jahre im Zeitraum von 2005 bis 2012 aus. Antipsychotika sind Medikamente, die ursprünglich zur Behandlung von Schizophrenie oder Schlafstörungen entwickelt wurden, inzwischen aber auch häufig bei ADHS zum Einsatz kommen. Insgesamt waren etwa 1,4 Millionen Versicherte an der Studie beteiligt. Das Ergebnis: Der Anteil von Kindern und Jugendlichen, denen Antipsychotika verordnet wurden, stieg im betrachteten Zeitraum um mehr als 40 Prozent an – insbesondere bei Jugendlichen ab zehn Jahren.

Die Gründe für den Zuwachs seien vielfältig, meint der Studienleiter. "Der Hauptgrund ist nicht, dass die Kinder früher zu wenige Medikamente bekommen haben. Sicher spielt aber verstärkte Werbung der Pharmaindustrie unter Kinderärzten und -psychiatern für den Einsatz von Antipsychotika eine Rolle", sagt Christian Bachmann. Die medikamentöse Behandlung ist zudem schneller verfügbar und mit weniger Aufwand verbunden als eine Psychotherapie und für Eltern und Ärzte daher häufig die erste Wahl.

"Für die Behandlung der meisten Störungsbilder empfehlen Leitlinien jedoch eine Kombination aus Psychotherapie und Medikamenten", sagt der Kinder- und Jugendpsychiater. Repräsentative Studien, die die Wirksamkeit der einzelnen Therapieverfahren bei bestimmten Erkrankungen vergleichen, sind aufwändig, langwierig, teuer und daher selten. Meist vergeht von den ersten Planungen bis zur Veröffentlichung der Ergebnisse ein knappes Jahrzehnt. "Wir wissen heute jedoch zum Beispiel, dass eine psychologische Verhaltenstherapie allein sehr gut gegen Angststörungen hilft", so der Experte. "Bei anderen Erkrankungen wie ADHS bringt solch eine Psychotherapie vor dem Alter von ungefähr acht Jahren dagegen meist wenig." Viel wichtiger sei für jüngere Kinder ein Elterntraining. Diese lernen unter anderem, wie sie den Familienalltag besser strukturieren und ihr Kind bei positivem Verhalten belohnen können.

Medikamente, Psychotherapie – oder beides?

Bei älteren Kindern im Jugendalter scheint dagegen – zumindest bei Depressionen – eine Psychotherapie langfristig den Therapieerfolg zu verstärken. In der umfangreichen TAD-Studie (Treatment for Adolescents with Depression), die das US-amerikanische National Institute of Mental Health im Jahr 1999 initiierte, beobachteten Wissenschaftler mehr als 300 depressive Jugendliche über einen Zeitraum von 36 Wochen. Sie fanden heraus, dass Antidepressiva zwar meist schneller helfen als eine Psychotherapie. Letztere konnte jedoch das Risiko für einen Suizidversuch der Jugendlichen eher dauerhaft reduzieren. Die Studienleiter empfehlen daher eine Kombination beider Therapieverfahren.

"Für die Behandlung der meisten Störungsbilder empfehlen Leitlinien eine Kombination aus Psychotherapie und Medikamenten"Christian Bachmann

Bei ADHS dagegen scheinen Psychopharmaka einer Psychotherapie überlegen. Das ergab die MTA-Studie (Multimodal Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder), die bereits 1992 vom National Institute of Mental Health begonnen wurde. Wissenschaftler ordneten dabei fast 600 Grundschulkinder mit ADHS verschiedenen Behandlungsgruppen zu. Einige der jungen Patienten wurden mit individuell abgestimmten Medikamenten, andere mit einer psychologischen Verhaltenstherapie oder mit einer Kombination aus beiden Methoden behandelt. Zwei Jahre nach Therapiebeginn unterschied sich der Behandlungserfolg bei einer rein medikamentösen oder kombinierten Behandlung nicht. Allerdings konnten beide Therapiemethoden die ADHS-Symptome sehr viel wirksamer reduzieren als eine Psychotherapie allein.

Risiken langfristig schwer abzuschätzen

Doch immer wieder ist von teils erheblichen Nebenwirkungen der Psychopillen die Rede. "Kinder sind keine kleinen Erwachsenen", warnt der Experte. So bauen sie Wirkstoffe etwa anders ab als ausgewachsene Menschen. Auch können die Medikamente Einfluss auf die Entwicklung von Körper und Seele nehmen: So ergab unter anderem eine Folgeuntersuchung der MTA-Studie, dass die beobachteten Kinder nach drei Jahren unter Methylphenidat gegen ADHS zwei Zentimeter kleiner waren als Erkrankte ohne das Medikament.

Unter einigen Antipsychotika legen junge Patienten im Schnitt stärker an Gewicht zu als ältere; auch ihre Blutwerte können sich verändern und es kann zu langanhaltenden motorischen Störungen kommen. Andere Studien weisen darauf hin, dass sich das Suizidrisiko unter der Einnahme bestimmter Antidepressiva bei Kindern sehr viel häufiger erhöht als bei Erwachsenen. Zu einem ähnlichen Schluss kommen die Autoren einer 2015 erst veröffentlichten Studie, in deren Rahmen die Daten einer Untersuchung aus dem Jahr 2001 erneut analysiert wurden: Demnach sind zwei bekannte Antidepressiva (Paroxetin und Imipramin) bei der Behandlung von depressiven Jugendlichen nicht wirksamer als ein Placebo, führen aber zu einem erhöhten Aufkommen von Suizidgedanken und -handlungen sowie zu Herz-Kreislauf-Problemen. Aufgrund solcher Ergebnisse gab die US-Arzneimittelzulassungsbehörde bereits 2004 eine offizielle Warnung vor dem Einsatz von Antidepressiva bei Minderjährigen heraus. Inzwischen bestehen jedoch auch Hinweise darauf, dass nach dieser Warnung zwar die Verschreibungsrate der Medikamente bei Kindern und Jugendlichen abgenommen, die Häufigkeit von Suizidversuchen dagegen gleichzeitig zugenommen hat.

Welche unerwünschten Effekte sich zusätzlich erst im Erwachsenenalter zeigen können, ist zudem meist unklar. Nur vereinzelte Studien bilden die Wirkung der Psychopharmaka über einen längeren Zeitraum hinweg ab. Besonders wenige Daten gibt es zu Medikamenten, die "off-label" eingesetzt werden. Das bedeutet, dass der Arzt ein Mittel verschreibt, das für die vorliegende Erkrankung oder für Patienten im jungen Alter eigentlich nicht entwickelt wurde. Der Grund: "Es gibt nur sehr wenige Psychopharmaka, die für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen zugelassen sind", erklärt Christian Bachmann. Viele mögliche Medikamente sind zudem veraltet – und wurde ein neues Präparat entwickelt, führen die Pharmaunternehmen selten Zulassungsstudien mit Kindern und Jugendlichen durch. "Der Markt ist für die Pharmaindustrie einfach zu klein", erklärt der Psychiater.

Aus Mangel an modernen Arzneimitteln begannen Fachärzte daher, ihre jungen Patienten auch mit Psychopharmaka für Erwachsene oder für ähnliche Störungen zu behandeln – mit Erfolg. Der Off-label-Einsatz von Medikamenten findet in der Kinder- und Jugendpsychiatrie heute häufig statt. Die Haftung übernimmt dabei der Arzt. "Da uns Studien zu langfristiger Wirksamkeit und Nebenwirkungen fehlen, muss man Risiken und Nutzen immer individuell gegeneinander abwägen", sagt Christian Bachmann.

Falsche und vorschnelle Diagnosen

Viele Eltern fühlen sich auf Grund der möglichen Nebenwirkungen und Nachrichten von unnötiger Medikamentengabe verunsichert. Christian Bachmann kann solche Sorgen gut nachvollziehen: "Tatsächlich gibt es gerade bei Erkrankungen wie ADHS und Autismus eine Vielzahl falscher Diagnosen." Aus bisher unveröffentlichten Daten einer Krankenkasse konnte er entnehmen, dass mehrere Jahre nachdem bei Kindern zum ersten Mal Autismus festgestellt wurde, weniger als die Hälfte der "Erkrankten" noch eine Autismusdiagnose hatten. "Dabei wächst sich Autismus nicht einfach aus", erklärt der Experte. "Das gibt einem zu denken." Wie viele Diagnosen waren schlicht falsch?

Eine ähnliche Frage wirft auch eine aktuelle Studie des Versorgungsatlas in Zusammenarbeit mit der Ludwig-Maximilians-Universität München auf. Sie vermeldete kürzlich, dass für eine ADHS-Diagnose offensichtlich auch das Alter eines Kindes bei dessen Einschulung entscheidend ist. Die Wissenschaftler werteten für ihre Analyse ärztliche Daten von rund sieben Millionen Kindern und Jugendlichen bundesweit aus. Bei Schülern, die kurz vor dem Einschulungsstichtag Geburtstag hatten, also eher zu den Jüngeren in der Klasse gehörten, wurde die Erkrankung häufiger festgestellt als bei älteren Klassenkameraden. Laufen weniger reife Schulkinder also eher Gefahr, als ADHS-Kind "abgestempelt" zu werden?

Hilfe für betroffene Familien

Verunsicherte Eltern sollten die Meinung eines Facharztes für Kinder- und Jugendpsychiatrie oder eines spezialisierten Kinderarztes einholen. An vielen Universitäten gibt es zudem Spezialsprechstunden für Patienten mit dem Verdacht auf eine bestimmte psychische Störung. Ein guter Arzt nimmt die Ängste der Eltern ernst und bespricht mit ihnen genau, ob der Einsatz eines Psychopharmakons wirklich nötig ist.

Fest steht: Trotz der Unklarheit über Risiken und Nebenwirkungen helfen Psychopharmaka einer Vielzahl von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Problemen, ruhiger und ausgeglichener aufzuwachsen, Freundschaften zu schließen oder in der Schule mitzukommen. Zukünftig werden unbedingt mehr repräsentative Langzeitstudien benötigt, die unerwünschte Spätfolgen abbilden. Außerdem fehlen Untersuchungen über die Wirksamkeit solcher Medikamente, die bisher nur für Erwachsene zugelassen sind, bei jungen Patienten.

Die Europäische Union geht hier mit gutem Beispiel voran: In einem aktuellen Projekt setzt sie sechs Millionen Euro für Studien ein, die die Verträglichkeit und Wirksamkeit eines Off-label-Antipsychotikums gegen Störungen des Sozialverhaltens untersuchen. Sieben europäische Länder nehmen an dem Projekt teil.