Zwangsstörung, Zwangsneurose,Eobsessive-compulsive disorder (Abk. OCD), psychophysische Erkrankung, die gekennzeichnet ist durch häufig wiederkehrende, unkontrollierbare, stereotype Gedanken und Verhaltensweisen, die irrational, situativ nicht erforderlich und extrem zeitraubend sind und als exzessiv und unvernünftig erkannt werden. Diesen oft als fremd, feindselig und widerlich erfahrenen Impulsen wird nachgegeben, um eine Angst abzubauen oder zu neutralisieren, die sich mit einer Ignorierung, Hinauszögerung oder Unterlassung unerträglich steigert. Die OCD gehört also zu den Angststörungen, ist aber auch mit Ekel verbunden ( siehe Zusatzinfo 1 ). Zwangsvorstellungen bzw. Zwangsgedanken sind Zweifel oder Ängste, die große Bereiche des Alltags durchdringen und sich z.B. als repetitives Zählen, Beten, Wiederholung von Gehörtem, "mentales Spielen" usw. manifestieren. Ein schwaches Abbild davon, das den meisten Menschen vertraut ist, sind hartnäckige Zweifel wie "Habe ich die Tür wirklich abgeschlossen" oder "Ohrwürmer" (Melodien, die einem im Bewußtsein herumspuken, selbst wenn man sie haßt). Ein Zwangsgedanke lautet z.B. "Bin ich in Wirklichkeit derjenige, der John Lennon erschossen hat?" Zwanghafte Vorstellungen beziehen sich meist auf Schmutz, Aggression, rigide Ordnung, Sexualität und Religion. Zwanghafte Impulse können z.B. zum Vorzeigen der Genitalien während eines Unterrichts drängen. Zwangshandlungen sind repetitive, zweckgerichtete, absichtliche Handlungen, die aufgrund von Obsessionen und oft stereotyp ausgeführt werden (behaviorale Perseveration), z.B. etwas berühren, beschnüffeln oder ablecken, ständiges An- und Ausziehen, Haare ordnen oder ausrupfen (Trichotillomanie), Hände waschen, duschen oder kontrollieren, ob das Haus abgeschlossen oder das Licht oder der Herd ausgeschaltet sind (oft 50-100mal pro Tag; siehe Tab. ). Mitunter sind diese ritualisierten Verhaltensweisen Schutzmaßnahmen, um anderen, zerstörerischeren Impulsen nicht nachgeben zu müssen. Zwangsgedanken und -handlungen kommen in über zwei Drittel aller Fälle gemeinsam vor, bei den übrigen treten nur Zwangsgedanken auf. – Rund 5 Millionen Einwohner der USA und 1,5 Millionen in Deutschland leiden unter einer OCD. Meist beginnt sie zwischen 18 und 24 Jahren, häufig aber auch schon in der Kindheit. Die genaue Ursache ist unbekannt (möglicherweise spielen genetische Veranlagungen oder ein emotionales Trauma bei ihrem Ausbruch eine Rolle). Als weithin überholt gelten psychoanalytische Erklärungsversuche, wonach Zwangsneurosen die Folge eines Konflikts sind, durch den die psychische Energie gleichzeitig mobilisiert und blockiert wird, weil ein Kompromiß geschlossen werden muß zwischen Triebwünschen des Es, der vom Über-Ich geforderten Sühne und verkleideten Ersatzbefriedigungen (Psychoanalyse). Menschen mit OCD haben häufig andere psychische Krankheiten wie z.B. Depressionen, andere Angststörungen, Eßstörungen oder soziale Phobien. Mit der OCD verwandt und häufig gemeinsam auftretend ist das Tourette-Syndrom. – Die OCD scheint mit einer gestörten Funktion der Basalganglien wie z.B. dem Caudatum zusammenzuhängen, die von zentraler Bedeutung für die Willkürmotorik sind. Schäden dort, z.B. aufgrund einer Encephalitis epidemica, einer Autoimmunreaktion nach einer Streptokokkeninfektion (z.B. Chorea minor) oder einer Hypoxie führen zu OCD-ähnlichen Symptomen. Auch der präfrontale Cortex über den Augenhöhlen (orbitofrontaler Cortex) ist bei Zwangsstörungen überaktiv und führt bei Beschädigungen im Tierversuch zu einem charakteristischen Wiederholungsverhalten. Vermutlich erzeugt er eine Art Warnsignal, das andere Gehirnbereiche in Bereitschaft versetzt; dies kann über das Caudatum zur Veranlassung von Bewegungen führen. Bei Zwangsstörungen scheinen immer wieder "falscher Alarm" und leerlaufende Fehlermeldungen ausgelöst zu werden ( siehe Zusatzinfo 2 ). Möglicherweise vermag das Caudatum diese Warnsignale nicht oder nicht effektiv genug auszuschalten, und die Patienten führen ihre Zwangshandlungen aus, um die Furcht abzubauen, doch die überflüssigen Alarmsignale hören nicht auf. Nicht nur das Caudatum, sondern auch die Nervenbahnen, die ihn mit dem präfrontalen Cortex und dem Gyrus cinguli verbinden, scheinen bei OCD überaktiv zu sein. Der Gyrus cinguli an der Unterseite der Großhirnrinde ist an der Auslösung von Furcht beteiligt. Das Caudatum sendet auch GABAerge inhibitorische Fasern zum Pallidum (einem der beiden Haupt-Outputsysteme des Striatums), das inhibitorisch auf den Thalamus projiziert, welcher wiederum in den präfrontalen Cortex projiziert. Diese inhibitorische Reihe scheint bei der OCD enthemmt zu werden, was zu der Überaktivität führen würde sowie zu einer Art "Gehirnblockade" insbesondere in der rechten Hemisphäre, bei der der präfrontale Cortex, der vordere Gyrus cinguli, der Thalamus und das Caudatum in einer korrelierten Weise miteinander interagieren. Und dies könnte der Grund dafür sein, daß die innere "Alarmglocke" nicht zur Ruhe kommt. Diese Annahmen beruhen auf Messungen mit Positronenemissionstomographie (PET). Studien mit funktioneller Kernspinresonanztomographie kamen zu ähnlichen Resultaten, maßen aber auch erhöhte Aktivitäten in der Insula und der Amygdala, die für die Ausbildung negativer Emotionen verantwortlich sind. – OCDs werden mit Verhaltenstherapie und/oder selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern behandelt (das Striatum ist stark serotonerg innerviert). Medikamente wie Clomipramin, Fluvoxamin und Fluoxetin (Prozac) können die Symptome lindern, doch nach ihrer Absetzung werden 90% der Patienten rückfällig. Verhaltenstherapien sind wirksamer; sie haben eine Erfolgsrate von bis zu 80%. Dabei müssen die Patienten lernen, die Dauer ihres Widerstands gegen den inneren Zwang immer weiter zu verlängern ( siehe Zusatzinfo 3 ). Eine solche Therapie ändert nicht nur das Verhalten, sondern auch die Stoffwechselrate der Hirnregionen, die bei OCD überaktiv sind. PET-Messungen zeigten, daß der Metabolismus der genannten Hirnregionen abnahm und diese wieder stärker unabhängig voneinander arbeiteten. Die Angstzustände gingen ebenfalls zurück; der Lernprozeß konnte offenbar die Physiologie des Gehirns vorteilhaft verändern. Bei schweren Fällen führt ein chirurgischer Eingriff zur Linderung (Psychochirurgie). Dabei werden die Fasern durchgeschnitten, die vom präfrontalen und cingulären Cortex zum Striatum und dem ebenfalls an emotionalen Reaktionen beteiligten, serotonerg innervierten Nucleus accumbens führen.

R.V.

Lit.:Rapoport, J.L. (Hrsg.): Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Washington 1989. Schwartz, J.M., Beyette, B.: Zwangshandlungen. Frankfurt am Main 1997.

Zwangsstörung

1Ekelhafte Zwangsstörung:
OCD-Patienten werden nicht nur von Angst, sondern auch von übertriebenem Ekel gequält (z.B. vor tatsächlichen oder eingebildeten Verunreinigungen). Dies scheint der Grund dafür zu sein, daß Patienten mit OCD (sowie mit Tourette-Syndrom) den vor Ekel verzogenen Gesichtsausdruck bei anderen Personen nicht richtig wahrnehmen können, obwohl sie den Begriff des Ekels sehr wohl verstehen und verwenden. Vermutlich lernen sie die Korrelation zwischen dem ekelerregenden Stimulus und der mimischen Reaktion anderer nicht, weil sie sich selbst auch vor Dingen ekeln, die andere nicht stören und somit ihre eigene emotionale Erfahrungsbasis als Grundlage einer Assoziation versagt.

Zwangsstörung

Häufigkeiten der verschiedenen Formen von Zwangshandlungen bei Menschen mit Zwangsstörungen

Zwangsstörung

2Fehlernachweis-System im Stirnhirn:
Im präfrontalen Cortex gibt es eine Art Fehlernachweis-System, welches die Erkenntnis repräsentiert, daß etwas nicht in Ordnung ist. Wenn es dauernd eingeschaltet ist (z.B. aufgrund ständiger Reizungen vom Caudatum), kann es zu den OCD-auslösenden Angstzuständen kommen. Das Fehlernachweis-System wurde bei Einzelzellableitungen im Tierversuch entdeckt: Im präfrontalen Cortex von Affen gibt es Zellen, die feuern, wenn das Tier gelernt hat, ein blaues Signal mit einer Belohnung (ein Schluck Saft aus einem Trinkhalm) zu assoziieren. Andere Zellen feuern bei negativer Konditionierung (z.B. mit Salzwasser, das die Tiere nicht mögen). Wird nun statt Saft Salzwasser nach einem blauen Signal gegeben und Saft nach einem grünen Signal, lernen die Affen diesen neuen Sachverhalt rasch. Gleich bei der ersten derartigen Frustration feuern andere Zellen im präfrontalen Cortex stark und lange. Sie reagieren ausschließlich darauf, daß die Tiere einen Fehler gemacht bzw. unerwartet negative Wirkungen ihres Tuns erfahren haben, nicht aber, wenn z.B. Salzwasser außerhalb der Versuchssituation verabreicht wird. Sie feuern auch dann, wenn anstelle des Saftes gar nichts aus dem Trinkhalm kommt. Die Zellen, die zuvor bei den erfolgversprechenden blauen Signalen aktiv waren, werden bei den grünen aktiv, wenn der Affe die neue Regel verstanden hat. Der präfrontale Cortex kann also richtige und falsche Antworten identifizieren. Diese Erkenntnis paßt zu der Beobachtung, daß Patienten mit Frontallappensyndrom Schwierigkeiten haben, Fehler zu erkennen und ihr Verhalten auf veränderte Bedingungen umzustellen. Sie tendieren dazu, die gleichen Gewohnheiten immer erneut zu wiederholen, auch wenn das überwiegend negative Folgen hat. Das Stirnhirn ist aber nicht das einzige Fehlernachweis-System. Der vordere Gyrus cinguli scheint ebenfalls eine solche Funktion zu haben. Und auch er wirkt bei der OCD-Ausprägung mit.

Zwangsstörung

3Regeln zur kognitiv-behavioralen Selbstbehandlung von Zwangsstörungen:
1) Neubenennung (E relabel): Erkennen Sie, daß die aufdringlichen Gedanken- und Handlungszwänge die Folge einer Zwangsstörung sind. Z.B. "Meine Hände sind gar nicht schmutzig, ich habe nur die Zwangsvorstellung, sie seien es. Ich brauche sie nicht zu waschen."
2) Neuzuordnung (E reattribute): Machen Sie sich bewußt, daß die Intensität und Aufdringlichkeit dieser Gedanken mit einem biochemischen Ungleichgewicht im Gehirn zusammenhängen. Z.B. "Das bin nicht ich, das ist meine Zwangsstörung. Sie wird durch überaktive Hirnregionen verursacht."
3) Neueinstellung (E refocus): Wenden Sie sich einem anderen Verhalten zu und versuchen Sie, Ihre Aufmerksamkeit wenigstens einige Minuten lang auf etwas anderes zu richten, z.B. gehen Sie spazieren oder einem Hobby nach. Versuchen Sie, mindestens 15 min lang Widerstand zu leisten (bei Gedankenzwängen mindestens 1 min). Notieren Sie Ihre Erfolge im Tagebuch. Auch versuchen Sie möglichst bewußt, das Licht auszuschalten, die Türe abzuschließen etc., wenn Ihre Zwangsstörung sie immer wieder dazu zwingt, zu ihrer Wohnung zurückzukehren, um dies zu überprüfen.
4) Neubewertung (E revalue): Versuchen Sie, der Zwangsstörung jegliche Bedeutung abzusprechen. Z.B. stellen Sie sich als unparteiischer Zuschauer Ihres Verhaltens vor.
Führen Sie diese Schritte wieder und wieder durch und vergrößern Sie Ihren Widerstand gegen die zwanghaften Impulse dadurch immer mehr. Das ist eine harte Arbeit, aber sie lohnt sich. Mit jedem Schritt werden Sie stärker.