Essay

Psychotraumatologie

Gottfried Fischer

Posttraumatisches Belastungssysndrom
Wörtlich übertragen bedeutet Psychotraumatologie die wissenschaftliche und therapeutische Beschäftigung mit seelischen Verletzungen (von altgr. “trauma”), ihren Ursachen, Folgen, Präventions- und Behandlungsmöglichkeiten. In den modernen diagnostischen Manualen DSM IV und ICD-10 wird psychisches Trauma vor allem unter der sog. posttraumatischen Belastungsstörung (post traumatic stress disorder) abgehandelt. Fischer und Riedesser (1998) schlagen den Begriff ”Psychotraumatisches Belastungssyndrom” (PTBS) vor. Dieses umfaßt in seiner basalen Ausprägung die folgenden Kriterien: ein außergewöhnlich belastendes Ereignis; sich aufdrängende (intrusive) Erinnerungsbilder (sog. ”flash-backs”) in Form oft fragmentierter visueller Eindrücke, akustischer Reize, Gerüche und Körpersensationen; Verleugnungs-/Vermeidungsreaktionen gegenüber allem, was an die traumatische Situation erinnert; Abstumpfung und/oder Übererregbarkeit. Diese Symptome treten oft unmittelbar nach dem Ereignis auf, persistieren über den Zeitraum von einem Monat hinaus und können sich chronisch verfestigen. Sind nur einige Symptome vorhanden, so sprechen wir von partiellem PTBS. Verzögertes PTBS liegt vor, wenn Symptome erst Monate bis Jahre nach dem Ereignis auftreten. Während nach Extremtraumatisierung, wie Folter, andauernder Verfolgung oder Geiselhaft nahezu alle Traumaopfer Belastungssymptome entwickeln, zeigen bei mittlerem Schweregrad etwa ein Drittel bis ein Viertel der betroffenen Population das Syndrom oder einzelne seiner Symptome. Zur prädiktiven Bestimmung dieser Risikogruppe wurde für Gewaltopfer der Kölner Risikoindex entwickelt (Fischer & Riedesser, 1998). Als protektive Faktoren haben sich ein tragfähiges soziales Netzwerk erwiesen, soziale Kompetenz, die es ermöglicht, Hilfsangebote zu mobilisieren und von ihnen Gebrauch zu machen sowie flexibles Coping, das einen situationsangemessenen Umgang mit der belastenden Erfahrung erlaubt. Die Beobachtung, daß bei mittlerem Schweregrad der traumatischen Situationsfaktoren nur ein bestimmter Prozentsatz der betroffenen Populationen psychotraumatische Symptome entwickelt, hat zu Spekulationen über eine ”unverletzliche Persönlichkeit” geführt. Dagegen zeigt die Analyse der Person-Situation-Interaktion, daß seelische Verletzbarkeit oft nach einem ”Schlüssel-Schloß-Prinzip” entsteht. Äußerlich vergleichsweise harmlose Faktoren können sich mit einer lebensgeschichtlich vorhandenen, individuellen Verletzbarkeit verbinden und spektakuläre Folgen nach sich ziehen. Dies legt nahe, das Gesamtgebiet der Psychotraumatologie in die Teildisziplinen der Differentiellen, Allgemeinen und Speziellen Psychotraumatologie zu untergliedern. Dabei behandelt die Differentielle Psychotraumatologie die Wechselwirkung zwischen Persönlichkeit und Situationsfaktoren, die Allgemeine die allgemeinen Gesetzmäßigkeiten von traumatischem Erleben und Verhalten einschließlich ihrer biopsychologischen Grundlagen, die Spezielle Psychotraumatologie verschiedene Situationstypen wie Gewaltkriminalität, Naturkatastrophen, Verkehrsunfälle, Folter und Exil, Kriegserfahrungen, lebensbedrohliche Erkrankungen und Diagnosemitteilung (Medizinische Psychologie), sexueller Mißbrauch in der Kindheit oder in der Psychotherapie oder dauerhafte soziale Belastungsfaktoren, wie Mobbing oder Arbeitslosigkeit.

Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung
Traumatische Erfahrung muß im zeitlichen Längsschnitt verstanden werden, als ein lebensgeschichtlicher Prozeß. Dieses Verständnis von Trauma liegt dem Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung nach Fischer und Riedesser (1998) zugrunde mit den Phasen der traumatischen Situation, der peritraumatischen Reaktion und des traumatischen Prozesses. Letzterer kann in Analogie zu einem Krankheitsprozeß gesehen werden, der immer neue Schutzmaßnahmen gegen einen eingedrungenen Fremdkörper/ Fremdstoff erforderlich macht und so eine Reihe unterschiedlicher Symptome hervorbringt. So beginnt der psychotraumatische Prozeß häufig zunächst mit ”flash-backs” und Alpträumen, darauf kommt es zu einem Wechsel von Übererregung und Vermeidung, zu Isolationstendenzen, Verlust der Zukunftsperspektive, Irritierbarkeit und Ärgerausbrüchen, Ängsten und Phobien, Somatisierungsneigung, Selbstverletzungstendenzen. Schließlich bestimmen Versuche der Selbstmedikation durch Alkohol, Drogen oder Medikamentenabusus das Symptombild (vgl. Post, 1997) (Sucht). Angesichts solch kreativer Symptomproduktion sind die Diagnostischen Manuale längerfristig um ein breites Spektrum psychotraumatisch bedingter Störungsbilder zu erweitern, worunter dissoziative Persönlichkeitsstörungen von besonderer Bedeutung sind. Bedenkt man die Hartnäckigkeit vieler Traumafolgen, so liegt die Annahme einer physiologischen Basis des Traumas nahe. Dies hat wissenschaftsgeschichtlich als erster der Psychoanalytiker Abraham Kardiner erkannt, indem er die traumatische Neurose als eine Physioneurose bezeichnete. So findet bei der traumatischen Reaktion eine Überflutung mit Neurohormonen wie Adrenalin oder Cortisol statt, verbunden mit starker Ausschüttung von Endorphinen. Neuere Studien mit bildgebenden Verfahren, die die Gehirnaktivität sichtbar machen, bieten Hinweise auf ein atypisches Zusammenwirken der Hemisphären (etwa Rauch et al., 1996). Mehrere Studien mit Positronen-Emissions-Tomographie (PET) lassen erkennen, daß das motorische Sprachzentrum inaktiviert ist, was dem Phänomen von ”speechless terror”, einem wortlosen Panikzustand entspricht, von dem Traumaopfer immer wieder berichten. Durch eine Blockade der Informationsverarbeitung zwischen der Mandelkernregion, die affektive Eindrücke speichert und mit dem impliziten Gedächtnis verbunden ist, und dem hippocampalen Gedächtnissystem, das Sinneseindrücke in Raum und Zeit einordnet und die explizite Erinnerung steuert, lassen sich hypothetisch die überflutenden, nicht lokalisierbaren Erinnerungsfragmente erklären. So wird auch die klinische Beobachtung verständlich, daß die intrusiven ”flash-backs” und Alpträume nicht als Erinnerungsbilder, sondern als Wiederholung des traumatischen Geschehens erfahren werden. Da sie den Charakter von Realerlebnissen haben, bewirken sie eine beständige Retraumatisierung der Persönlichkeit. Therapeutisch muß ihnen durch ”flash-back-stoppende Techniken” und/oder geeignete Medikation entgegengewirkt werden. Die Abbildung bietet eine Übersicht über das Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung und die vulnerable Phase nach dem traumatischen Vorfall.

Die Graphik ist in ihrem rechten Teil nach oben hin durch Symptomstärke definiert, nach rechts durch die Zeitachse. Das markierte Feld rechts symbolisiert die vulnerable Phase unmittelbar nach Exposition an die traumatogenen Reize. Kommen zusätzliche schützende (projektive) Faktoren hinzu (Fenster unten), so wird der natürliche Selbstheilungsprozeß unterstützt und der Übergang in die Erholungsphase erleichtert. Zusätzliche Belastungsfaktoren (Fenster oben) hingegen, wie ein verständnisloses soziales Umfeld, fördern Chronifizierung und den Übergang in den traumatischen Prozeß. Die obere Zeile klassifiziert von links nach rechts die erwähnten antezedenten Risikofaktoren, die situativen Komponenten sowie die kurz- und langfristigen Folgen der belastenden Erfahrung.

Sekundäre Prävention und Therapie
Hier liegt es nahe, gezielt an die spontanen traumakompensatorischen Tendenzen der Persönlichkeit anzuknüpfen, sie zu stärken und zu differenzieren. In diesem Vorgehen besteht ein Prinzip der Mehrdimensionalen Psychodynamischen Traumatherapie (MPTT, Fischer 1999), ein manualisiertes Verfahren, das psychodynamische Methodik und behaviorale Übungselemente systematisch miteinander verbindet. Wer etwa in der Einwirkungsphase eine überwache Aufmerksamkeit entwickelt, wird im Sinne dieses ressourcenorientierten Ansatzes durch Achtsamkeitsübungen darin bestärkt, auf bedrohliche Reize besonders aufmerksam zu sein. So kann die zunächst reflexhafte und angstgesteuerte Hypervigilanz in den Radius bewußter Aufmerksamkeit und Handlungsplanung einbezogen werden. Zugleich wird ein Differenzierungslernen gefördert, das zwischen real gefährlichen Reizen und den ”flash-back”-artigen Erinnerungsfragmenten diskriminiert und somit der Angstausbreitung im Sinne einer phobischen Entwicklung entgegenwirkt. Je nach individueller Reaktionsneigung werden in diesem Therapiemodell Verleugnung/Vermeidung oder dissoziative Tendenzen positiv konnotiert, um ihre angstgesteuerte, reflexhafte Wirkungsweise zu überwinden und eine Stabilisierung der Persönlichkeit zu fördern. Dieses Verfahren kann in einer Krisenintervention unmittelbar nach dem Ereignis eingesetzt werden, während einer Trauma-Akuttherapie oder auch in der Einleitungsphase einer Psychotherapie traumatischer Prozesse. Nach Pierre Janet ( 1859-1947), einem frühen Pionier der Traumatherapie durchläuft die kausale Therapie des Traumas klassischerweise die Phasen von Stabilisierung, Traumabearbeitung und Integration. Integration bedeutet zum einen die Integration des Traumas in die individuelle Lebensgeschichte, zum anderen die (Re-)Integration der traumatisierten Persönlichkeit in ihr soziales Umfeld. Traumabearbeitung impliziert die erneute Konfrontation der Persönlichkeit mit der traumatischen Erfahrung, die im Traumaschema, dem unterbrochenen Wahrnehmungs-/Handlungsmuster, gespeichert ist. Da die Stimulation des Traumaschemas aus den erwähnten physiologischen Gründen normalerweise mit ”flash-backs” und erneuter Retraumatisierung einhergeht, kann Traumabearbeitung therapeutisch erst dann in Angriff genommen werden, wenn das traumakompensatorische Schema hinreichend gestärkt ist und die Persönlichkeit über geeignete Mittel der Affektregulierung zuverlässig verfügt. Während Stabilisierung auch in einem Gruppensetting gefördert werden kann, ist für Traumabearbeitung der einzeltherapeutische Rahmen grundsätzlich vorzuziehen, da der Gruppentherapeut nicht verhindern kann, daß andere Gruppenmitglieder durch den Traumabericht einer Mitpatientin stimuliert und retraumatisiert werden. Dies setzt der traumatherapeutischen Wirksamkeit von Selbsthilfegruppen sowie den verschiedenen Methoden des debriefing ( = Nachbesprechung von Katastrophenerfahrungen in einem gruppendynamischen Rahmen) engere Grenzen als bislang angenommen wurde. In einer Metaanalyse an 61 kontrollierten Studien (van Etten & Taylor 1999) haben sich bei PTBS die folgenden Verfahren als wirksam erwiesen: das Flooding nach Edna Foa ( = kontrollierte Flutung mit traumatischen Reizen) und Streß-Immunisierungstraining nach Donald Meichenbaum im Rahmen der Verhaltenstherapie; EMDR ( = Eye Movement Desensitization and Reprocessing, Augenbewegungs-Desensibilisierung) nach Francine Shapiro als ein eigenständiges psychotherapeutisches Zusatzmodul, das eine Konfrontation mit der traumatischen Erinnerung verbindet mit rhythmischer, bilateraler Stimulation, die möglicherweise einen regulierenden Einfluß auf die Hirnaktivität ausübt; ein modifiziertes psychodynamisches Kurztherapieverfahren nach Mardi Horowitz, das sich an den Phasen der Stabilisierung, Traumaverarbeitung und Integration orientiert; ferner hypnotherapeutische Techniken, die über imaginative Verfahren eine hinreichende Stabilisierung und kontrollierte Verarbeitung des Traumas zu gewährleisten vermögen. Entspannungsverfahren bewähren sich in der Stabilisierungsphase, nicht jedoch bei der Traumabearbeitung. Medikamenten erweist sich die Psychotherapie bei Trauma überlegen. Der Umstand, daß bei erfolgreicher Traumatherapie auch andere Symptome wie Depression, Angst, Ärger oder Substanzenmißbrauch verschwinden, die nicht eigentlich im Mittelpunkt der therapeutischen Bemühungen standen, läßt sich dahin interpretieren, daß mit traumatherapeutischen Mitteln eine kausale Heilung möglich ist.

Literatur
Fischer, G. (2000). MPTT – Mehrdimensionale Psychodynamische Traumatherapie. Ein Manual zur Behandlung psychotraumatischer Störungen. Heidelberg: Asanger.
Fischer, G., Riedesser, Psychotraumatologie (1998). Lehrbuch der Psychotraumatologie. München: Ernst-Reinhard (UTB).
Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions: Towards a new psychology of trauma. New York:The Free Press.
Post, R. M., Weiss R. B., Smith, M. & McCann, U. (1997). Kindling versus Quenching – Implications for the evolution and treatment of posttraumatic stress disorder. In R. Yehuda & A. C. McFarlane (Eds.), Annals of the New York academy of Sciences (Vol. 821): Psychobiology of Posttraumatic Stress Disorder (S. 285-295). New York: New York Academy of Sciences.
van Etten, M. & Taylor, S. (1998). Comparative efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder: a metaanalysis. Journal of Clinical Psychology & Psychotherapy, 5, S. 126-144.

Abb. Psychotraumatologie. Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung.