Deutschland, im Herbst. Ein Notarzt wird zu einem abgelegenen Bauernhof beordert. Der Bauer hatte versucht, sich mit seiner Jagdflinte zu erschießen, sie aber zum Glück nicht entsichert. Er ist einer von 280000 Personen alljährlich, die in Deutschland wegen Selbstmordversuchs aktenkundig werden. Darin sind auch Menschen erfasst, die eine Tötungsabsicht nur andeuten, echte Versuche sowie die 14000 pro Jahr, die ihr Vorhaben »erfolgreich« durchführen. Das sind mehr als doppelt so viele, wie im gleichen Zeitraum durch Verkehrsunfälle sterben.

Zu welcher Gruppe von Patienten gehört der Bauer in dem nach einem realen Fall konstruierten Szenario? Er habe einiges getrunken, berichtet die verstörte Ehefrau dem Notarzt. Sie sei dann zu Bett gegangen, aber vor einer halben Stunde habe er sie geweckt und ihr einfach so gesagt, dass er es gerade versucht hat. Die Waffe liegt noch neben dem apathisch wirkenden Mann auf dem Fußboden. Der Arzt nimmt sie an sich und spricht den Patienten an. »Ich habe es nicht geschafft, Herr Doktor ...«, erklärt der mit schwerer Zunge. Sein Blick ist traurig. »Dabei haben sie es mir befohlen.«

»Sie«, das erfährt der Arzt beim ersten psychopathologischen Befund, sind Stimmen, die der Mann seit vielen Jahren schon hört. Doch er hatte niemandem davon erzählt und es war selbst seiner Frau kaum aufgefallen. Er habe halt manchmal so blumig gesprochen, berichtet diese, wäre auch ohne rechten Grund traurig gewesen. Und seit einiger Zeit leide er wohl unter starken Kopfschmerzen, war auch schon beim Hausarzt deswegen, aber dieser habe nichts finden können.

Dieses Fallbeispiel zeigt eine leider allzu häufige Realität. Von Depressionen oder Wahnvorstellungen gepeinigt ziehen sich die Kranken zurück und gewähren niemandem Einblick in ihr Innenleben. Nicht selten kündigen sie ihre Absicht sogar ein- oder mehrmals an, werden darin ber fatalerweise nicht ernst genommen. Auch der Hausarzt hat nicht erkannt, dass den Kopfschmerzen des Bauern eine andere Problematik zugrunde lag.

Für den Notarzt geht es in dem Moment darum zu klären, ob sein Patient nach wie vor den Gedanken an Selbsttötung hegt oder ob er sich nunmehr davon distanzieren kann. Zur Sicherheit wird er ihn aber in eine ­Klinik einweisen. Bis der Facharzt das Gegenteil feststellt, gilt ein Suizidant als lebensgefährdet. Nicht minder wichtig ist die Frage, ob von ihm eine Gefahr für andere ausgeht – gern berichten Medien über Menschen, die zuerst Mitglieder ihrer Familien und anschließend sich selbst töten.

Suizid und Wahn

Der Hinweis auf eine Stimme, die den Freitod befohlen hat, verweist häufig auf eine geistige Erkrankung, dann oft auf eine Schizophrenie. Nicht Verzweiflung angesichts unlösbarer Probleme hatten den Patienten getrieben, sondern akustische Halluzinationen.

Diese erste Verdachtsdiagnose stellt der Arzt im Gespräch. Der formale Ablauf unterscheidet sich dabei nicht von anderen psychiatrischen Notfällen, etwa Menschen im Entzug oder mit ausgeprägt aggressiven Verhalten. Nicht selten machen etwa verwirrte Menschen auf andere einen durchaus normalen Eindruck. Stellt der Arzt aber Fragen zur Orientierung – »Welchen Tag haben wir heute?«, »Wo befinden wir uns?«, »Wie heißen Sie?«, »Wissen Sie, was vorgefallen ist?« –, vermögen die Patienten nicht zu antworten. Je nach Krankheitsbild können Denkabläufe formal gestört sein, zum Beispiel sprunghaft, aber auch inhaltlich zerfahren: Leidet der Patient unter einem Wahn, etwa der Vorstellung, ständig verfolgt, beobachtet, bedroht oder verhext zu werden? Ist sein Ich-Empfinden gestört, berichtet er beispielsweise, dass ihm fremde Gedanken in den Kopf eingegeben werden oder dass sich sein Körper auflöst? Nimmt er die Welt als künstlich wahr, von jemandem gemacht? Leidet er unter Halluzinationen? Schwanken seine Gefühle heftig zwischen Extremen wie Euphorie, Wut oder Angst?

Letztlich kann nur der Facharzt die genaue Ursache nach längerer Beobachtung klären. Aber der Anfangsbefund »selbstmordgefährdet« gilt so lange, bis der Psychiater das Gegenteil feststellt. Schwerste psychische Veränderungen werden oft als Psychose bezeichnet – ein Terminus, dessen Bedeutung in Fachkreisen kontrovers diskutiert wird. Hans-Jürgen Möller, Direktor der Nervenklinik an der Münchner Ludwig-Maximilians-Universität definiert die Psychose als eine »psychische Störung mit grundlegendem Wandel des eigenen Erlebens und des Außenbezugs, entweder im Rahmen einer organisch fassbaren Störung oder im Rahmen von Veränderungen des Gehirnstoffwechsels«.

Im ersten Fall spricht der Arzt von einer exogenen, im zweiten von einer endogenen Psychose. Selbstmordversuche sind meist Folgen solcher Störungen. Das gilt insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, bei denen Suizid knapp hinter Unfällen als zweithäufigste Todesursache rangiert. Kurze psychotische Störungen können per Definition einen Tag anhalten, aber stets weniger als einen Monat. In dieser Zeit ist die Selbst- oder Fremdgefährdung besonders hoch.

In den Sammeltopf »Psychose« gehört die Schizophrenie des suizidalen Bauern, aber auch das Delir: Der Patient ist verwirrt, seine kognitiven Fähigkeiten wie auch seine Stimmung schwanken stark. Häufig sind es ältere Menschen, zu denen der Notarzt gerufen wird, mitunter aber auch junge im Drogenentzug oder Alkoholrausch.

Normal oder psychotisch?

Eine weitere häufige Erkrankung, die mit psychotischen Phasen einhergehen kann, ist die so genannte bipolar-affektive Störung; sie treibt das Opfer in einem Wechselbad von Depression und Manie umher. In der depressiven Episode erscheint das Leben perspektivlos, der Tag beginnt meist mit einem Morgentief, Nachtschlaf ist häufig nicht möglich. Psychosomatische Beschwerden wie Kopfschmerzen oder Magen-Darm-Verstimmungen steigern das Leid weiter. Angst bis zur Panik, Suizidneigung und Autoaggression veranlassen Mitmenschen oft, den Notarzt zu rufen. Auch der andere Pol der Störung, die manische Episode mit ihrer unkontrollierbaren Erregung und Überaktivität, kann dessen Eingreifen erfordern. Kommt der Patient nicht mehr zur Ruhe, verfällt er auch zunehmend körperlich und benötigt eine medikamentöse Ruhigstellung.

Nicht immer sind die Symptome so deutlich. Darf der Notarzt einen Handwerker in eine psychiatrische Klinik einweisen, weil der sich einen mit Blattgold belegten Sportwagen bestellt? Oder jemanden, der sein Erbe im Bordell durchbringt, statt damit die Schuldenlast seiner Familie zu tilgen? Muss eine Frau, die mit Tomaten um sich wirft, damit alles rot erscheint, psychotisch sein?

Häufig lösen organische Ursachen die psychiatrischen Störungen aus oder verstärken sie zumindest. Dazu gehören Vergiftungen, Entzündungen und Infektionen, Tumorerkrankungen oder hohes Fieber. Auch krankhafte Stoffwechselprozesse gehören dazu, angefangen von der Schilddrüsenfehlfunktion über die Zuckerkrankheit bis zum Morbus Wilson, einer seltenen Störung des Kupferstoffwechsels.

Zum Spektrum dieser Notfälle gehören schließlich auch Angstzustände, akute Folgen des Alkoholmissbrauchs und Entzugserscheinungen. Besonders problematisch sind so genannte Erregungszustände, da der Patient nicht kooperiert und in seinem Verhalten oft nicht berechenbar ist.

Je genauer die Diagnose, desto besser die medizinische Notversorgung. Doch die Möglichkeiten des Notarztes sind beschränkt – es fehlt auch schlicht die Zeit. Die Einweisung in eine nervenärztliche Fachklinik liegt deshalb oft im Interesse des Patienten wie auch seiner Umgebung, muss aber mitunter gegen seinen Willen durchgesetzt werden.

Psychiatrische Notfälle sind keineswegs selten. So ergab eine Auswertung von Notarztprotokollen aus Hamburg, dass im Jahr 1995 fast zehn Prozent der Einsätze auf eine psychiatrische Störung zurückzuführen waren. Daran hatte Alkoholismus einen Anteil von mehr als einem Drittel der Fälle, Erregungszustände und Suizidalität lagen jeweils bei mehr als zwanzig Prozent. Angesichts solcher Zahlen erstaunt es, dass der psychiatrische Notfall bislang kaum ein Thema für die Forschung ist. Der Bedarf wäre vorhan­den, allein schon, um die Diagnostik zu optimieren. Während ein Schlaganfall durch entsprechende bildgebende Verfahren genau untersucht werden kann, bleibt in der Beurteilung psychischer Erkrankungen immer ein Ermessensspielraum. So auch in unserem Beispielszenario, das auf einem wahren Fall beruhte: Kurz nach seiner Entlassung aus der Klinik hat sich der Bauer erhängt. Die mittlere Lebenser­wartung Schizophrener liegt unter sechzig Jahren.

Aus: Spektrum der Wissenschaft 1 / 2003, Seite 68
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