So wie sie der Beraterin in der Klinik in Harare gegenübersitzt, wirkt Millicent Tigere angespannt. Im letzten Jahr starb eine Verwandte – an Aids, glaubt die junge Frau. Millicent ist seit zwei Jahren verheiratet und hat eine kleine Tochter, die sie auf dem Rücken trägt. Sie möchte sich testen lassen. Denn sie hat Angst, auch ihr Kind könnte zur Waise werden wie bereits vermutlich zehn Millionen andere in Afrika.

Die junge Schwarze lebt in einem Vorort von Harare, der Hauptstadt Simbabwes, des früheren Rhodesiens. Der Zwölf-Millionen-Einwohner-Staat im südlichen Afrika gehört zu den am schwersten von Aids heimgesuchten Ländern der Erde. Gerade in letzter Zeit machte er wegen Unruhen von sich reden, die sich unter Präsident Robert Mugabe gegen weiße Farmer richteten. Millicents Mann arbeitet bei einer Bank als Kassierer – fast ein Wunder angesichts einer Arbeitslosenquote in Simbabwe von fünfzig Prozent. Millicent spricht etwas Englisch, die Amtssprache. Doch jetzt möchte sie lieber in ihrer Stammessprache Shona reden.

Die Beraterin, eine mütterlich wirkende frühere Lehrerin, führt ihre Klientin geschickt durch den Fragebogen. Kennt Millicent die Hauptübertragungswege des Aids-Virus? Ohne Zögern nennt sie: ungeschützten Geschlechtsverkehr, gemeinsam benutzte Injektionsnadeln und die Geburt. Hat sie mit einem anderen Mann Geschlechtsverkehr gehabt? Millicent schüttelt den Kopf. Hat ihr Mann Sex mit anderen Frauen gehabt? "Das glaube ich nicht." Verlegen kichert sie hinter ihrer Hand.

Was wird sein, wenn der Test ergibt, dass die junge Frau mit HIV infiziert ist? Millicent wird ernst. "Davor habe ich Angst. Dann lässt sich mein Mann scheiden, und ich mache mir Sorgen wegen dem Stillen." Trotzdem wolle sie ihrem Mann das Ergebnis mitteilen. Kondome hätte das Ehepaar bisher nicht benutzt, schließlich nimmt sie die Pille. Aber Millicent willigt ein, mit ihrem Mann darüber zu sprechen, und nimmt ein Dutzend kostenlose Kondome mit. Das Testergebnis erfährt sie erst in zwei Wochen.

Drohende Aids-Lücke einer gesamten Generation

Wie viele Menschen in Simbabwe mit HIV infiziert sind, weiß niemand genau. Bis sich die zunehmende Immunschwäche bemerkbar macht, vergehen oft Jahre. Und auch in dieser Zeit, bis schließlich das volle Krankheitsbild Aids auftritt, können die Infizierten den Erreger an andere Menschen weitergeben. Nach einer Schätzung des Nationalen Aids-Koordinationsprogramms (NACP), das dem Gesundheitsministerium untersteht, tragen zwischen zwanzig und fünfundzwanzig Prozent der Einwohner das Virus, also rund drei Millionen.

Für viele andere Länder Schwarzafrikas gelten ähnliche, für manche sogar noch erschreckendere Zahlen. Allein im letzten Jahr dürften in der Region vier Millionen Virusträger hinzugekommen sein, 74 Prozent der neuen Fälle weltweit. Die Aids-Epidemie wird Afrika verändern. Sie wird unter den Menschen Lücken reißen wie früher in anderen Ländern die Pest. Wenn allerdings Bekämpfungsmaßnahmen in einem der Staaten des afrikanischen "Aids-Gürtels" greifen könnten, dann gehört Simbabwe zu denen mit den vergleichsweise besten Aussichten. Dieses Land wird zumindest nicht von Stammeskonflikten zerrissen.

Trotzdem sind die geschätzten Zahlen vielleicht noch zu optimistisch. Die Statis-tik stützt sich auf Blutuntersuchungen an Schwangeren in einer der rund ein Dutzend Entbindungskliniken des Landes. Von den Frauen, die zur Aids-Beratung und zum HIV-Test kommen, erweisen sich fast vierzig Prozent als infiziert, konstatiert Nancy S. Padian von der Universität von Kalifornien in San Francisco, die zur Zeit am Zentralkrankenhaus von Harare tätig ist. Die Epidemiologin erarbeitet zusammen mit anderen Wissenschaftlern von der Universität von Simbabwe in Harare – Z. Michael Chirenje, Tsungai Chipato und Michael T. Mbizvo – Maßnahmen, um die weitere Verbreitung des Virus zu verhindern. Die meisten Ansteckungen mit HIV erfolgen in Afrika entweder durch heterosexuellen Verkehr oder bei der Geburt über die Mutter. Wie die meisten Präventionsprogramme stützen sich auch viele der wissenschaftlichen Studien auf Frauen. Diese sind leichter erreichbar, denn ihnen sind Klinikbesuche aus der Schwangerenbetreuung und Schwangerschaftsberatung vertraut.

Für die Ausbreitung von HIV könnten gar nicht "günstigere" Bedingungen herrschen als in Ländern wie Simbabwe. Neben der Armut und der unzureichenden medizinischen Versorgung – Folgen von Inflation und Arbeitslosigkeit – ebnen tradierte Werte und Verhaltensmuster dem Erreger den Weg. In der männlich dominierten, traditionell polygamen Kultur sind bis heute Comics beliebt, in denen Männer witzeln, welche Nacht sie wohl mit welcher ihrer Frauen verbringen sollten. Die Verbreitung begünstigt auch, dass viele Männer in die Stadt ziehen, um dort Arbeit zu finden. Ihre Familie im Dorf besuchen sie nur alle paar Wochen. Manche dieser Männer gehen zu Prostituierten, andere haben "Girlfriends". Nicht wenige "Stadtfrauen" lassen sich von mehreren Männern aushalten: einer bezahlt die Miete, ein anderer die Nahrungsmittel. Auch die Frauen daheim verkaufen gelegentlich ihren Körper, insbesondere, wenn gerade die Schulgebühren fällig werden.

Die Quote der Promiskuität können die Gesundheitsdienste kaum feststellen. Die Menschen geben sie selten zu. Offiziell ist Prostitution in Simbabwe verboten. Manche Männer, die Angehörige durch Aids verloren haben, betonen, dass sie mit anderen Frauen nichts mehr zu tun haben wollen, auch wenn sich ihre Freunde fast alle "Nebenfrauen" hielten, weil es ja Kondome gäbe. Und die Frauen bezeichnen sich in der Beratung eigentlich immer als Ehefrau. Keine einzige will im letzten Vierteljahr mehr als einen Partner gehabt haben.

Eine im südlichen Afrika übliche Sexualpraktik der Frauen trägt zu der hohen Infektionsrate bei: der Brauch, die Scheide vor und beim Geschlechtsverkehr trockenzutupfen. Denn viele der Männer bevorzugen so genannten trockenen Sex. Manche Frauen führen auch Waschsubstanzen oder Zubereitungen von Medizinfrauen ein. Die entzündliche Reaktion auf solche Mittel macht die Vagina trockener, wärmer und enger.

Über Auswirkungen dieser Maßnahmen erschien im letzten Februar im "Journal of Infectious Diseases" ein Artikel von Janneke H. H. M. van de Wijgert vom international aktiven Bevölkerungsrat mit Hauptsitz in New York und anderen Wissenschaftlern, darunter Michael Chirenje und Nancy Padian aus Harare. Die Forscher haben festgestellt, dass beim "trockenen Sex" die Scheidenmikroflora überdurchschnittlich oft aus dem Gleichgewicht gerät. Wie Mediziner wissen, macht ein gestörtes Scheidenmilieu anfälliger für sexuell übertragbare Infektionen. "Trockener Sex" lässt außerdem das Kondom eher reißen. Und in der Scheidenwand entstehen winzige Risse, durch die HIV leichter in die Blutbahn gelangt.

Chirenje leitet die Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie der Universität von Simbabwe. Er vermutet, dass ein Viertel bis ein Drittel der Frauen seines Landes solche Praktiken anwendet. Nach einer aktuellen Erhebung an 200 HIV-positiven Frauen könnte die Rate jedoch noch wesentlich höher liegen. Die Leiterin dieser Studie in Simbabwe, Caroline Maposhere vom Internationalen Frauenrat, fand heraus, dass die Hälfte der befragten Frauen ihre Scheide vor dem Geschlechtsverkehr mit Wasser und Seife spült. Von den übrigen benutzt mehr als jede Dritte ein Haushaltsspülmittel, und fast genauso viele Frauen verwenden Kräuter. "Alle Frauen nehmen irgendetwas", kommentiert die Forscherin.

Und sie erzählt, zwei Drittel der Frauen würden angeben, sie hätten Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Die Hälfte dieser Frauen leidet unter einer sexuell übertragbaren Krankheit oder einer Eileiter- oder Eierstockentzündung. Dies kann als Folge wiederholter Schübe einer Geschlechtskrankheit auftreten. Die anderen Frauen führen ihre Schmerzen darauf zurück, dass der Mann sie zum Verkehr zwingt oder dass er "trockenen Sex" verlangt.

Zögerlicher Kondomgebrauch

Eine andere häufige Infektionsquelle insbesondere für junge Mädchen bilden die "Sugar Daddys", Männer mit relativ gutem Einkommen, die auf Sex mit Teenagern aus sind und sich dafür erkenntlich zeigen. Viele der Mädchen haben die Bezahlung als Lebensunterhalt bitter nötig. Die Männer ihrerseits setzen darauf, dass die Teenager noch selten Geschlechtsverkehr hatten und deswegen die meisten noch nicht HIV-infiziert sind. Manche dieser Gönner glauben auch, dass Sex mit einer Jungfrau sie von HIV befreien oder von Aids heilen würde. Tatsächlich tragen von den 15- bis 20-jährigen Mädchen fünfmal so viele das Virus wie gleichaltrige Jungen. Laut Chiedza Musengezi vom Aids-Netzwerk für Frauen (WASN) besagt dies, dass sie sich meis-tens bei älteren Männern infiziert haben.

Dass Kondome vor der Ansteckung schützen, hat sich in der Bevölkerung weitgehend herumgesprochen. Doch in Simbabwe kann eine Frau nicht einfach Präservative nach Hause mitbringen und ihren Mann bitten, sie zu benutzen. Er fühlt sich gedemütigt und wird zornig, denn er denkt, sie will ihm sagen, er hätte zuerst darauf kommen können. Viele Männer verweigern Kondome auch, weil sie schließlich für ihre Frau Lobola bezahlt haben, den Brautpreis.

Bisher gelang es immerhin knapp jeder zweiten Teilnehmerin der Kondom-Akzeptanzstudie, die Michael Chirenje und Nancy Padian durchführen, ihren Mann zum geschützten Sex zu bringen. Diese Studie finanzieren die US-Zentren für die Bekämpfung und Prävention von Krankheiten. Nicht zuletzt ist dieser nicht geringe Erfolg den Aids-Beraterinnen zu verdanken. Sie überlegen mit der Frau zusammen, wie der Mann am geschicktesten überzeugt werden kann. Sie zeigen auch den Gebrauch des Präservativs an einem Holzmodell. Darauf reagieren jedoch viele Frauen irritiert. Die meisten haben noch nie eine Darstellung eines erigierten Penis gesehen. "So sieht das bei meinem Mann nicht aus!" bekommen die Beraterinnen oft zu hören.

Ist der Partner gar nicht zu überzeugen, bieten die Helferinnen den Frauen kostenlos andere Schutzmöglichkeiten an. Sie erklären ihnen beispielsweise an einem Plastikmodell das "Kondom für die Frau", im Prinzip ein Kunststoffbeutel mit zwei weichen Ringen. Der kleinere am geschlossenen Ende wird über den Gebärmutterhals gelegt, der größere am offenen Ende bleibt außerhalb der Scheide. Noch wird dieses Frauenkondom wenig angenommen. Die Frauen empfinden es als unschön und unnatürlich und behaupten, es würde beim Verkehr quietschen. Dem breiten Gebrauch steht außerdem der recht hohe Preis entgegen. Das normale Präservativ, das in Simbabwe überwiegend Großbritannien spendet, lässt sich relativ kostengünstig herstellen. Die Kliniken geben es umsonst aus, und der Verkauf wird stark subventioniert. Um hingegen das Kondom für die Frau umsonst ausgeben zu können, fehlen den meisten Kliniken die Mittel – obwohl die Hilfsorganisation "Population Services International" vor kurzem eine Initiative gestartet hat, um diese Kondome für wenige Pfennige zu verkaufen.

Die Benutzung von Kondomen, in welcher Form auch immer, stößt nicht zuletzt oft auf gesellschaftliche Schranken. Viele Männer sehen in der Bitte ihrer Frau um deren Gebrauch einen Vorwurf der Untreue. Manche Männer glauben auch, dass eine Frau, die Zugang zu Kondomen hat, eher fremdgeht. Noch komplizierter wird es, wenn die Schwiegermutter auf ihre Schwiegertochter Druck ausübt, viele Kinder zu bekommen. Eine junge Frau kann der Mutter ihres Mannes schlecht sagen, dass sie deren Sohn nicht genügend vertraut und auf den Schutz nicht verzichten möchte. Nach Schätzung der Aids-Berater fürchtet sich mindestens jede zweite Frau davor, dem Mann mitzuteilen, dass sie HIV-infiziert ist – zu Recht, denn viele Frauen werden dann vom Ehemann verstoßen oder zumindest geschlagen.

Ein neues groß angelegtes Forschungsprogramm, an dem sich außer Simbabwe auch Uganda und Thailand beteiligen, soll in den nächsten Jahren klären helfen, ob die hormonelle Empfängnisverhütung die Ansteckung mit HIV fördert. Diesen Verdacht haben verschiedene Studien weltweit aufgebracht. Die Anti-Baby-Pille und die Drei-Monats-Spritze stellen in Simbabwe die verbreitetsten Mittel zur Geburtskontrolle dar. Die Wissenschaftler werden einige tausend Frauen, die bisher HIV-frei sind, drei Jahre lang betreuen. Ein Teil von ihnen erhält die "Pille", ein anderer die Drei-Monats-Spritze, die Übrigen sollen andere, nicht-hormonelle Empfängnisverhütungsmittel anwenden. Alle Teilnehmerinnen bekommen zudem kostenlos herkömmliche Kondome mit der Information, dass diese zur Zeit den besten Schutz vor HIV bieten.

Aufklärungskampagnen für die Jugend

Weshalb die Anti-Baby-Pille einer HIV-Infektion vielleicht Vorschuss leistet, verstehen die Forscher noch nicht. Durch die Hormone erhöht sich die Anzahl der zylindrischen Zellen an der Oberfläche der Schleimhaut in und nahe beim Gebärmutterhals. Möglicherweise können die Viren zwischen solchen Zellen leichter eindringen als zwischen den flachen Zellschichten des Plattenepithels, das den größten Teil der Vagina auskleidet.

Wie in vielen schwarzafrikanischen Ländern und auch in anderen besonders betroffenen Staaten versuchen in Simbabwe zahlreiche Organisationen das Verhalten der Menschen zu ändern. Eine Reihe der Verbände kümmert sich speziell um die Jugend, oft gezielt um die jungen Mädchen, weil besonders sie hochgradig gefährdet sind. Die Aids-Organisationen locken die Teenager mit Unterhaltungsprogrammen, schulen sie aber auch in Sachen Aids. Kondome als Schutzmaßnahme kommen dabei genauso zur Sprache wie etwa Enthaltsamkeit.

Nach der Erfahrung der Mitarbeiter von Aids-Präventionsprogrammen zeigen sich insbesondere die Frauen lernbereit, zumindest in der Theorie. Ihnen fehlt allerdings oft der Antrieb, dieses Wissen in die Tat umzusetzen. Das zu erreichen, kostet die Helfer viel Mühe. Wie schwer es den Menschen fällt, ihr Sexualverhalten zu ändern, erleben manche der Berater in der eigenen Familie. Auch Prisca Nyamapfeni, Leiterin der Spezialklinik vom Zentralkrankenhaus in Harare, betreut seit einigen Jahren zusammen mit ihrem Mann und anderen Verwandten vier Neffen und Nichten, deren Eltern an Aids gestorben sind. Sie sagt, noch habe ihr keine Patientin erklärt, sie und ihr Partner hätten jemals ein Kondom speziell zur Aids-Prävention benutzt. Und wie mag Simbabwe in zwanzig Jahren aussehen? Da wird ihr Gesicht sehr ernst: "Ich glaube, hier leben dann nur noch sehr wenige Menschen." Wäre sie in Simbabwe für die Aids-Bekämpfung verantwortlich, würde sie vordringlich untersuchen, warum die vielen Aufklärungsprogramme insgesamt so wenig bewirken. "Das dauert alles viel zu lange. Wir wollen die Lage noch immer nicht wahrhaben."

Ähnlich äußern sich auch andere jüngere Wissenschaftler, die hier bei den Aids-Programmen mitarbeiten. Sie rechnen damit, dass ihre Generation bald kaum noch in der Bevölkerung vertreten sein wird und dass alles verloren ist, wenn die jungen Menschen ihr Verhalten nicht schnell genug ändern. Deswegen fordern einige Experten bereits drastische Maßnahmen. Maimgehama Taderera, der eine Ortsgruppe einer Waisenorganisation leitet, würde am liebsten alle HIV-Infizierten in eigene Dörfer umsiedeln. Was Internierung bedeutet, weiß er durchaus. Sechs Jahre verbrachte er wegen politischer Aktivitäten im Gefängnis. Auch später stand er noch jahrelang unter Hausarrest. Noch heute hinkt er als Folge von Folterungen.

Die Geschäftsführerin des Aids-Netzwerks von Simbabwe, Ann Klofkorn, äußert sich weniger drakonisch. Sie begrüßt, dass die Regierung vor kurzem einen Nationalen Aids-Rat gegründet hat, der alle Maßnahmen zu HIV und Aids koordinieren soll. Der Stab des NACP, des schon länger bestehenden Programms, sei ohnmächtig, weil er allein im Wirkungsbereich des Gesundheitsministeriums agieren könne. Dem stimmt auch Helen Jackson zu, die geschäftsführende Vorsitzende des Informationsdienstes SAfAIDS für das südliche Afrika mit Sitz in Harare: "Aids ist eine Entwicklungsfrage, ein Entwicklungsproblem, und sollte als solches behandelt werden." Ihre Organisation hat sich für die Bildung des Nationalen Aids-Rates in Simbabwe eingesetzt. Sie klagt: "Für den Krieg im Kongo hat das Land Geld. Viele von uns würden es aber lieber für Gesundheitsprogramme ausgeben." Der Nationale Aids-Rat verfügt bisher über ein jährliches Budget von umgerechnet rund 15 Millionen DM.

Caroline Maposhere vom Internationalen Frauenrat sieht in der für 2002 angesetzten Präsidentschaftswahl eine Chance. Simbabwes Präsident Robert Mugabe, der seit der Unabhängigkeit von Großbritannien im Jahre 1980 regiert, müsste das Aids-Problem dringend zur nationalen Katastrophe erklären. Wenn sich die Politik der Sache annähme und sie als Notfall behandelte, würden auch die Gelder fließen. Sechzig Prozent des Gesundheitsetats fließen in die Aids-Bekämpfung. Das Gesundheitsministerium verfügt dieses Jahr aber nur über rund 100 Millionen Mark. Das NACP finanziert es nur zu 20 Prozent. Der Rest kommt aus dem Ausland. Nach Auskunft eines Mitarbeiters in Simbabwe von der US-Behörde für Internationale Entwicklung (USAID) stellten die USA dem Land seit 1989 jährlich zwei Millionen Dollar für die Aids-Bekämpfung zur Verfügung. Um der Masse HIV-Infizierter eine teure Behandlung mit antiviralen Medikamenten zu finanzieren, die den Ausbruch von Aids zumindest verzögert, reichen so spärliche Mittel nicht. Auch für die spätere medizinische Versorgung steht viel zu wenig Geld zur Verfügung.

Die vielen Mitarbeiter der Kliniken und Hilfsorganisationen tun, was immer sie können, um gegen die Seuche zu kämpfen. Den Sinn des Einsatzes von Kondomen zum Schutz vor Aids hat Simbabwe inzwischen besser verstanden als andere schwarzafrikanische Länder. Simbabwes Nationaler Rat für Familienplanung verteilt davon jährlich 50 Millionen Stück, mehr als sonst ein afrikanisches Land. Das macht trotzdem nur gerade vier pro Einwohner. Helen Jackson umschreibt ihre Handlungsmaxime: "Eines dürfen wir niemals sagen, selbst wenn es die Wahrheit wäre: dass Hilfe vergebens ist."

Literaturhinweise

Die AIDS-Epidemie in Schwarzafrika. Von John C. Caldwell und Pat Caldwell in: Spektrum der Wissenschaft, Mai 96, S. 76.

AIDS – die globale Bilanz. Von Jonathan M. Mann und Daniel J. M. Tarantola in: Spektrum der Wissenschaft, Sept. 98, S. 34.

Erfolge der AIDS-Aufklärung. Von Thomas J. Coates und Chris Collins in: Spektrum der Wissenschaft, Okt. 98, S. 43.

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Fataler Eigensinn von Südafrikas Regierung

Südlich der Sahara leben in Afrika 25 Millionen HIV-Infizierte, allein im Staat Südafrika 4,2 Millionen. In dem Land tragen zwanzig Prozent der Menschen zwischen 15 und 49 Jahren das Virus. Eine viertel Million starb in Südafrika im letzten Jahr an Aids.

Der Staat setzt beträchtliche Mittel ein, um die Pandemie zu bekämpfen. Auch internationale Organisationen und Unternehmen steuern Hilfen und Hilfsangebote bei. Nur sehen sich die Ärzte, Wissenschaftler und Hilfsverbände immer schärfer mit Maßnahmen und Verlautbarungen der Regierung konfrontiert, die ihre Arbeit beträchtlich erschweren und behindern. Staatspräsident Thabo Mbeki ließ in den letzten Monaten anklingen, dass die wissenschaftlichen Erkenntnisse über den ursächlichen Zusammenhang von HIV und Aids für die afrikanische Situation so nicht gelten würden. Die Regierung unterstützt deswegen eigene, teils offenbar dubiose Forschungen. Sicher sagt der Regierungschef zu Recht, dass an der Ausbreitung von Aids nicht nur das Virus Schuld habe. Denn die Lebensverhältnisse der Bevölkerung steigern das Risiko beträchtlich. Und es stimmt auch, dass Afrika eigene Lösungen finden muss. Doch Mbeki lehnt als Konsequenz beispielsweise einige Medikamente ab, die Erkrankten helfen oder die Ansteckungsgefahr herabsetzen, etwa für das Kind bei der Geburt. Seine Haltung lässt viel Empfindlichkeit gegenüber westlich geprägten Herrschaftsansprüchen ahnen, was wohl auf Erfahrungen mit der Apartheit zurückgeht. Anscheinend zählt Mbeki dazu auch wissenschaftliche Erkenntnisse von Industrienationen.

Adelheid Stahnke
Redakteurin von Spektrum der Wissenschaft

Aus: Spektrum der Wissenschaft 11 / 2000, Seite 42
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