In der Notfallaufnahme eines Krankenhauses berichtet eine Patientin, sie sei vor zwei Stunden vergewaltigt worden und nun in Sorge, dem AIDS-Erreger ausgesetzt zu sein – sie habe aber gehört, es gebe eine "Pille danach", die eine HIV-Infektion verhüte. Kann der Arzt überhaupt irgend etwas tun, was eventuell vorhandene Viren hindern würde, sich zu vermehren und sich dauerhaft im Körper einzunisten? Falls es eine vage, mit eigenen Risiken behaftete Möglichkeit gäbe – sollte er anders raten, wenn ihn die Partnerin oder der Partner eines nachweislich HIV-Infizierten aufsucht, dessen Kondom während des Geschlechtsverkehrs gerissen ist? Und was wäre bei einer Person zu erwägen, die im betrunkenen Zustand ungeschützten Verkehr mit jemandem hatte, dessen HIV-Status nicht bekannt ist?

Leider gibt es keine einfachen Antworten darauf. Erst seit ein paar Jahren liegen überhaupt Daten vor, die Ärzten eine Orientierungshilfe sein könnten. Vieles aber ist noch offen. Eine Reihe von Studien legt immerhin die Annahme nahe, daß unter bestimmten Umständen eine medikamentöse Therapie nach HIV-Exposition – also eine Post-Expositionsprophylaxe (PEP) – eine Infektion verhindern dürfte.

So weisen Laborexperimente darauf hin, daß eine Behandlung mit Anti-HIV-Wirkstoffen, die vor oder bis zu 24 Stunden nach Exposition beginnt, einige Testtiere vor der Infektion mit HIV oder SIV (dem Affen-AIDS-Virus) schützen kann. Die Stärke des Schutzes hängt dabei von Art und Dauer der antiviralen Therapie ab.

Untersuchungen am Menschen lassen ebenfalls hoffen, daß eine PEP vielleicht funktioniert. HIV wird seltener von Mutter zu Kind übertragen, wenn man Schwangere bis zur Entbindung und nochmals verstärkt während der Wehen mit dem Medikament Zidovudin (AZT) behandelt sowie ihr Baby sofort danach. Hier könnte der Teilschutz allerdings eher darauf beruhen, daß der Wirkstoff schon zum Zeitpunkt der Exposition im Blut des Kindes zirkuliert und nicht erst danach.

Weitere Indizien ergeben sich aus einer Studie an medizinischem Personal, das in riskanter Form mit Blut eines HIV-infizierten Patienten in Kontakt gekommen war – entweder durch Stechen an einer Injektionsnadel oder durch ein anderes Mißgeschick, bei dem die Haut verletzt wurde. Die sich später als nicht infiziert erweisende Untergruppe hatte in mehr Fällen eine PEP (mit Zidovudin) erhalten als die andere. Dies beweist aber nicht, daß die geringere Ansteckungsrate Folge der Behandlung ist; aufgrund methodischer Schwierigkeiten sind noch keine endgültigen Schlüsse möglich.

Angesichts der ungewissen Wirksamkeit möchten Ärzte sicher sein, daß eine PEP keine unannehmbaren Risiken beinhaltet. Aus den Erfahrungen mit HIV-infizierten Patienten sind die unmittelbaren Nebenwirkungen der verwendeten Anti-HIV-Mittel bekannt (Bild 1), doch weiß man leider so gut wie nichts über die langfristigen Folgen bei Menschen, die das Virus möglicherweise gar nicht beherbergen. Überdies hat man nur eine sehr grobe Vorstellung davon, wie lange die Behandlung fortgesetzt wer-den sollte.



Empfehlungen


Trotz der Unsicherheiten haben die US-amerikanischen Zentren für Krankheitsbekämpfung und -prävention empfohlen, alle medizinisch tätigen Personen nach einer "signifikanten Exposition" zu beraten und ihnen, je nach Lage der Dinge, eine PEP anzubieten (als signifikant gilt etwa der Stich an einer Nadel, mit der HIV-infiziertes Blut oder andere infektiöse Körperflüssigkeiten entnommen wurden). Hierfür empfiehlt diese Behörde einige Medikamente, die bereits für die Therapie etablierter HIV-Infektio-nen breit eingesetzt werden: Zidovudin (AZT), Lamivudin (3TC) und unter Umständen zusätzlich eines der neueren, als Protease-Hemmer bezeichneten Mittel (Bild 2). In Kombination sind diese Pharmaka gegen HIV wirksam, außerdem allgemein verfügbar und mit relativ wenigen schweren Nebenwirkungen behaftet. Alternativen sind möglich, wenn etwa die Wahrscheinlichkeit groß ist, daß der Patient, von dem die Gefährdung ausging, resistente Viren beherbergt, oder wenn der exponierte Beschäftigte an zu berücksichtigenden anderen Erkrankungen leidet. (Die Zulassung solcher Medikamente für die sogenannte Sekundärprävention ist bei der EMEA beantragt: der europäischen Agentur für die Bewertung von Arzneimitteln. Ein Arzt kann die Mittel aber bereits im Einzelfall verordnen, wenn er es als medizinisch notwendig und sinnvoll erachtet. Die Redaktion)

Der populäre Begriff einer "Pille danach" mag zwar eine schnelle Lösung suggerieren, die empfohlene Behandlung bedeutet aber, daß die Medikamente jeweils mindestens zweimal täglich über insgesamt vier Wochen eingenommen werden müssen. Wer sich für eine PEP entscheidet, muß auf eine Reihe vorübergehender Nebenwirkungen gefaßt sein, darunter Kopfschmerzen, Übelkeit, Erschöpfung und Blutarmut. Und er muß unbekannte Langzeit-Risiken ebenso in Kauf nehmen wie die Tatsache, daß HIV oft gegen eingesetzte Medikamente resistent wird. Falls der Erreger doch eine Infektion etabliert, wären dann die Optionen für eine weitere Behandlung eingeschränkt.

Sollten Empfehlungen für Arbeitsunfälle von medizinischem Personal auch für Menschen gelten, die sich durch Geschlechtsverkehr oder durch Benutzung kontaminierter Nadeln beim intravenösen Drogenkonsum HIV ausgesetzt haben? Die unbefriedigende Antwort lautet: vielleicht.

Einige Typen außerberuflicher Exposition können ebenso gefährlich sein wie ein Stich an einer bei einem HIV-Patienten verwendeten Spritzennadel. Das Risiko zum Beispiel, durch einmaligen ungeschützten passiven Analverkehr mit einem Mann von unbekanntem HIV-Status infiziert zu werden, ist wohl genauso hoch, und das Einmal-Risiko beim Gebrauch eines kontaminierten Drogenbestecks scheint ebenfalls vergleichbar zu sein.

Gleichwohl unterscheiden sich die Umstände nicht beruflich bedingter Exposition ganz wesentlich von denen im medizinischen Bereich. Sie können die Wirksamkeit einer PEP verringern oder sogar deren Gefahren erhöhen. Beschäftigte im Gesundheitswesen, die sich eine Nadelstichverletzung zuziehen, bemerken ihre Exposition gewöhnlich sofort und erhalten umgehend ihre Medikamente. Außerdem haben ihre Ärzte Zugang zu den medizinischen Daten des Patienten, von dem die Gefährdung ausging; deshalb läßt sich die Behandlung so gestalten, daß ein Erfolg möglichst wahrscheinlich ist. Hatte zum Beispiel zuvor ein Anti-HIV-Medikament bei diesem Patienten versagt, dann sollte die exponierte Person es tunlichst nicht erhalten.

Im Gegensatz dazu kennen Individuen, die beim Sexualkontakt oder Drogenmißbrauch exponiert wurden, unter Umständen den HIV-Status eines Partners nicht, und dessen medizinische Akten stehen oft nicht zur Verfügung. Und selbst wenn sie um dessen Infektion wissen, könnten sie Schwierigkeiten haben, schnell genug eine medizinische Betreuung zu erhalten (in den USA kommt hinzu, daß die Bezahlung der Medikamente sichergestellt sein muß). Dies ist ein erhebliches Problem, weil eine PEP den verfügbaren Indizien zufolge schnell beginnen muß. Prompt eingeleitet, innerhalb von Stunden nach Exposition, ist sie wahrscheinlich effektiver als erst einen Tag oder noch später, und nach mehr als 72 Stunden nützt sie vermutlich gar nicht mehr viel.



Risiken abwägen


Selbst wenn eine nicht-berufliche Exposition gegenüber HIV zweifelsfrei erkennbar ist und Betroffene schnell Hilfe suchen, könnten andere Faktoren gegen eine Behandlung sprechen. Insbesondere wenn jemand außerstande ist, die Medikamente strikt nach Vorschrift einzunehmen, oder sich während der Behandlung wiederholt HIV aussetzt, tauchen möglicherweise resistente Viren auf (was eine künftige Behandlung kompliziert). Immerhin ist es für viele Leute schwierig, sich streng an eine Therapie zu halten, und einige schaffen es nicht, stets sicheres Verhalten im sexuellen Bereich oder gar beim intravenösen Drogenkonsum zu praktizieren.

Andere Risiken der PEP sind weniger offensichtlich. Das bloße Wissen, einen noch so schwachen Notnagel zu haben, könnte manche Menschen verführen, mehr Risiken einzugehen. Daher dürfte das Angebot einer PEP für nicht-berufliche Expositionen in einigen Fällen letztlich die Wahrscheinlichkeit einer Ansteckung erhöhen. Diese Überlegung trifft vermutlich nicht auf Beschäftigte im Gesundheitswesen zu; bei ihnen ist unwahrscheinlich, daß sie sorgloser werden, nur weil eine PEP verfügbar ist.

Mehrere laufende oder geplante Studien sollen Vor- und Nachteile einer PEP für Menschen klären, die nicht-beruflich exponiert waren. Auf ihrer Basis werden sich einmal begründete Empfehlungen abgeben lassen. In der Zwischenzeit sind einige allgemeine Richtlinien für Ärzte veröffentlicht worden.

So sollte der konsultierte Arzt das individuelle Risiko des Auftretens einer HIV-Infektion abschätzen, indem er die Art der Exposition und die Wahrscheinlichkeit einer Infektion des Partners in Betracht zieht. Er sollte eine Beratung anbieten und, wenn angebracht, den Patienten weiter überweisen.

Weil Ansteckungen nach Vergewaltigungen bekannt sind, wird einer betroffenen Frau oftmals eine PEP empfohlen. Auch andere bei einem Individuum nicht dauernd vorkommende Hochrisiko-Situationen im sexuellen Bereich (wie der Riß eines Kondoms) könnten eine PEP rechtfertigen, insbesondere für den empfangenden Sexualpartner – ob männlich oder weiblich –, weil das Risiko der Übertragung von HIV in dieser Richtung am höchsten ist. Die meisten Ärzte würden eine PEP nicht für Personen empfehlen, die wiederholt HIV ausgesetzt sind, denn mehrfache Anwendung der Therapie vervielfacht deren Risiken.

PEP ist bestenfalls ein letzter Ausweg für den Notfall. Die eigentliche Hoffnung, die weltweite Ausbreitung dieses tödlichen Virus aufzuhalten, ist immer noch ein umfassendes Präventionsprogramm, das auf Vermeidung einer Exposition setzt, sowie – letztendlich – ein wirksamer Impfstoff.

Literaturhinweise

Postexposure Treatment of People Exposed to the Human Immunodeficiency Virus through Sexual Contact or Injection-Drug Use. Von M. H. Katz und J. L. Gerberding in: New England Journal of Medicine, Band 336, Heft 15, Seiten 1097 bis 1100, 10. April 1997.


Aus: Spektrum der Wissenschaft 10 / 1998, Seite 45
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