In den vergangenen fünfzig Jahren haben sich die Gesundheits- und Le- bensbedingungen in den Entwicklungsländern alles in allem deutlich verbessert. In Ägypten, Indien und mehreren anderen Ländern stieg die durchschnittliche Lebenserwartung von rund 40 auf 66 Jahre. Die Pocken, denen früher alljährlich Millionen Menschen zum Opfer fielen, sind völlig ausgerottet, und die Säuglingssterblichkeit fiel von 28 Prozent auf 10 Prozent der Lebendgeburten. Das mittlere Realeinkommen hat sich (inflationsbereinigt) mehr als verdoppelt, und der Prozentsatz ländlicher Familien mit Zugang zu sauberem Trinkwasser ist von weniger als 10 auf fast 60 Prozent angestiegen (siehe "Lebensstandard und Lebenserwartung" von Amartya Sen, Spektrum der Wissenschaft, November 1993, Seite 38).

Doch leider zeigt sich im Bereich der psychischen Gesundheit ein gegenläufiger Trend (Bild 1). In vielen Regionen außerhalb Nordamerikas und Westeuropas nehmen Schizophrenie, Demenz (erworbener Schwachsinn) und andere Geisteskrankheiten zu. Im Jahr 2000 werden vermutlich 24,4 Millionen Menschen aus ärmeren Ländern unter Schizophrenie leiden; damit würde eine der schwersten seelischen Erkrankungen, bei der Denken und Gefühle gespalten oder durch Wahnvorstellungen verzerrt sind, gegenüber 1985 um 45 Prozent öfter auftreten.

Die steigende Häufigkeit psychischer Leiden hat demographische und soziale Gründe. Wächst die Bevölkerung aufgrund erhöhter Lebenserwartung, so steigt damit auch die absolute Anzahl von Menschen, die unter seelischen Störungen aller Art leiden. Bei besserer körperlicher Gesundheit erreichen zudem unweigerlich mehr Menschen ein Alter, in dem das Risiko bestimmter Geisteskrankheiten – insbesondere der Demenz – zunimmt.

Außerdem bringt die wirtschaftliche und industrielle Entwicklung, so sehr sie einigen nützt, enorme soziale Umwälzungen mit sich. Durch Landflucht und Urbanisierung, chaotisches Modernisieren und ökonomische Umstrukturierung sind viele Entwicklungsländer völlig aus dem Gleichgewicht geraten. Mit der Auflösung kultureller Bräuche, sozialer Gewohnheiten, traditioneller Arbeitsbeziehungen und familiärer Rollen nehmen Gewaltverbrechen und Selbstmorde ebenso zu wie Drogen- und Alkoholmißbrauch.

Zahlreichen Studien zufolge sind psychische Leiden ein rasch wachsender Kostenfaktor im Gesundheitswesen einkommensschwacher Länder. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation WHO (World Health Organization) sind Depressionen und Angststörungen weltweit die häufigsten Ursachen für Invalidität; die UNO-Behörde schätzt, daß diese Krankheiten für etwa ein Viertel aller Arztbesuche verantwortlich sind. An zweiter Stelle stehen Selbstmordversuche sowie die Alzheimer-Krankheit und andere Formen der Demenz, gefolgt von Epilepsie, Psychosen, Drogenabhängigkeit und posttraumatischer Belastungsstörung.

Die WHO stellte außerdem fest, daß die Allgemeinmediziner in mehr als der Hälfte aller Fälle psychische Störungen falsch oder gar nicht diagnostizieren. Noch schlimmer ist, daß der Arzt selbst bei richtiger Diagnose oft ungeeignete Medikamente verschreibt.


Vier hartnäckige Irrlehren

Was unternimmt die Psychiatrie insgesamt gegen diese alarmierende Entwicklung? Anscheinend klammert sie sich an überholte Theorien und Praktiken, die sich obendrein schlecht für wirtschaftlich schwache und kaum industrialisierte Länder eignen. Der gegenwärtige Trend geht dahin, die Einzigartigkeit der in einer bestimmten Kultur auftretenden Symptome zu leugnen und statt dessen nach kulturübergreifenden Krankheitsformen zu suchen, von denen man annimmt, sie ließen sich eher biologisch erklären. Doch indem die wissenschaft-liche Psychiatrie die große Vielfalt der Symptome ignoriert, verzichtet sie auf einen riesigen Erfahrungsschatz und blockiert den Fortschritt just dort, wo er am nötigsten wäre.

Einer besseren psychosozialen Versorgung in den Entwicklungsländern stehen mehrere Irrlehren entgegen. Drei davon sind in der Psychiatrie gang und gäbe, die vierte wird von internationalen Gesundheitsexperten verbreitet. Der erste Mythos behauptet, die Formen psychischer Erkrankung träten überall ungefähr gleich häufig auf. Der zweite Irrglaube beharrt auf der strengen Trennung von pathogenetisch versus pathoplastisch (etwa: krankheitserzeugend versus krankheitsprägend); damit ist gemeint, im Grunde habe das Leiden eine biologische Ursache, und kulturelle Überzeugungen prägten dann nur die spezifische Weise, in der es individuell erlebt würde. Der dritte Mythos behauptet, bestimmte ungewöhnliche, kulturspezifische Störungen mit ungewisser biologischer Grundlage träten nur an exotischen Orten und niemals in der westlichen Welt auf. Die vierte Irrlehre wird von vielen Gesundheitsexperten gepredigt, welche die Probleme psychischer Versorgung von vornherein herunterspielen; sie meinen, es habe wenig Zweck, seelische Störungen zu behandeln.

Der erste Mythos geht letztlich auf eine Lieblingsidee aus der Anthropologie des 19. Jahrhunderts zurück: das Idealbild des sogenannten edlen Wilden, der angeblich frei sei von den Zwängen der modernen Zivilisation. Doch schon in den fünfziger Jahren unseres Jahrhunderts widerlegten psychiatrische Anthropologen und Kulturpsychiater das Vorurteil, in unentwickelten Ländern gebe es kaum psychische Probleme. Alexander Leighton, unterdessen emeritierter Professor der Sozialpsychiatrie an der Harvard School of Public Health, T.A. Lambo, früherer Generaldirektor der WHO, und andere fanden beim Stamm der Yoruba in Nigeria häufiger Depressionen als bei einer Stichprobe aus einem Bezirk von Nova Scotia (Kanada). Später zeigten John Orley – inzwischen bei der WHO tätig – und John Wing vom Royal College of Psychiatrists in London, daß Frauen aus einer ländlichen Region in Uganda höhere Depressionsraten aufwiesen und unter schwereren Formen der Krankheit litten als Frauen eines Londoner Vororts. Auch umfangreiche Überblicksstudien sowohl ländlicher, als auch städtischer Bevölkerungsgruppen in China und Taiwan enthüllten die weite Verbreitung neuropsychiatrischer Störungen. Außerdem erwiesen zahlreiche Studien, daß Menschen in aller Welt unter Schizophrenie leiden.

Zwar akzeptierte die psychiatrische Fachwelt schließlich, daß Geisteskrankheiten überall auftreten, doch leider ersetzte sie flugs einen Mythos durch einen anderen. In den achtziger Jahren gewannen biologische Erklärungen psychiatrischer Phänomene an Einfluß; nun wurde behauptet, jede Form psychischen Leidens sei mehr oder weniger gleichmäßig über die ganze Welt verteilt. Diese Ansicht hält sich noch heute, obwohl viele anthropologische und epidemiologische Studien gezeigt haben, daß Häufigkeit und Symptome einzelner Störungen sich nicht nur von Kultur zu Kultur erheblich unterscheiden, sondern auch je nach Sozialstatus, Geschlecht und anderen Variablen. Zum Beispiel weisen zahlreiche Studien einen Zusammenhang zwischen sozioökonomischem Status und Gesundheitszustand – sowohl geistigem wie körperlichem – nach.

Auch geschlechtsspezifische Unterschiede sind ausführlich dokumentiert. Eine WHO-Studie in 14 unterschiedlich stark industrialisierten Ländern ergab, daß alles in allem Frauen fast doppelt so häufig unter Depressionen leiden wie Männer; in Santiago de Chile ist das Risiko für Frauen sogar fünfmal so hoch. Einen recht dramatischen Unterschied offenbarte eine 1982 durchgeführte Überblicksstudie an mehr als 38000 Personen in zwölf Regionen Chinas: Frauen litten nicht nur neunmal so oft unter neurotischen Störungen (insbesondere Neurasthenie sowie dissoziativen und depressiven Neurosen), sondern auch um 75 Prozent häufiger an Schizophrenie als Männer.

Letzteres läßt sich nur schwer mit der These vereinbaren, Schizophrenie sei rein biologisch verursacht, das heißt letztlich eine Erbkrankheit; die vorliegenden unterschiedlichen Zahlen sprechen eher dafür, daß die Krankheit eine starke kulturelle oder umweltbedingte Komponente hat. Andernfalls müßte man die Methodik der Studie in Zweifel ziehen (obgleich sie diesbezüglich nicht kritisiert worden ist und als solide gilt). Noch rätselhafter für Anhänger biologischer Erklärungen muß es freilich sein, daß man in Taiwan hingegen kein erhöhtes Schizophrenie-Risiko für Frauen gefunden hat.

Selbstmordraten sind (mit unterschiedlicher Genauigkeit) aus fast allen Ländern bekannt; da sie offenbar mit Depression und Suchtmittelmißbrauch zusammenhängen, dienen sie manchmal als Indikator für soziale Gesundheit. Den Zusammenhang zwischen Suizidraten und gesellschaftlichen Umwälzungen hat der französische Soziologe Emile Durkheim (1858 bis 1917) schon um die Jahrhundertwende nachgewiesen. In jüngerer Zeit sind die taiwanesischen Psychiater Mian-Yoon Chong vom Kaohsiung Medical College und Tai-Ann Cheng von der Academia Sinica den großen Schwankungen der Suizidraten in Taiwan seit Ende des Zweiten Weltkriegs nachgegangen.

Demnach gab es die höchsten Werte während der Masseneinwanderung vom chinesischen Festland und der rapiden Industrialisierung einer einstmals länd-lichen Gesellschaft. Inzwischen sind die Raten stabil, liegen aber interessanterweise in den ländlichen Gebieten höher als in den Städten; am höchsten sind sie unter den Ureinwohnern der Insel, die der soziale Wandel besonders hart trifft.

In China ist die Selbstmordhäufigkeit nach neuen Statistiken doppelt so hoch wie in den westlichen Industrieländern, vor allem aufgrund der vielen Suizide von Frauen auf dem Lande (während anderswo vor allem Männer gefährdet sind). Anhand von Daten der Weltbank kommt der Psychiater Michael Phillips von der Harvard-Universität in Cambridge (Massachusetts), der derzeit am Hui-Long-Guan-Krankenhaus für Psychiatrie in Peking tätig ist, zu dem Schluß, daß mehr als 40 Prozent aller Suizide auf der Welt in China geschehen. Dabei sind überraschenderweise Depressionen in China drei- bis fünfmal seltener als im Westen; auch Suchtmittelmißbrauch ist viel weniger verbreitet. Demnach scheint Selbstmord für verzweifelte Frauen in ländlichen Regionen Chinas ein geradezu normaler Ausweg zu sein (Bild 2).

Auch die häufigsten Formen einer bestimmten Geisteskrankheit unterscheiden sich von Land zu Land erheblich – eine Tatsache, die sich kaum mit der gängigen Betonung einer gemeinsamen biologischen Grundlage vereinbaren läßt. Vor allem Schizophrenie tritt in höchst unterschiedlicher Gestalt auf: Für die paranoide Form ist Verfolgungswahn typisch, während die katatone durch einen bis zur völligen Bewegungslosigkeit erstarrten Sperrungs- oder Erregungszustand gekennzeichnet ist. Beim desorganisierten Typus – ehemals als Hebephrenie bezeichnet – behindern Denk- und Wahrnehmungsstörungen die Kommunikation, woraus soziale Zurückgezogenheit resultiert. Aus bisher nicht ganz geklärten Gründen variieren die relativen Anteile dieser Formen beträchtlich von einer Weltregion zur anderen.

Norman Sartorius und Assen Jablensky von der WHO haben kürzlich herausgefunden, daß die paranoide Schizophrenie in den Industrienationen um etwa 50 Prozent häufiger ist. Andererseits wird der katatone Krankheitstyp mehr als sechsmal öfter bei Patienten in den Entwicklungsländern diagnostiziert. (Tatsächlich trat dieser Untertyp früher im Westen relativ häufig auf, ist hier aber fast gänzlich verschwunden.) Die desorganisierte Schizophrenie kommt bei Patienten in den Industrienationen viermal häufiger vor. Andere Wissenschaftler haben bemerkt, daß es selbst innerhalb der Ersten Welt Unterschiede gibt: Der desorganisierte Untertyp ist bei Langzeitpatienten in Japan relativ häufig, in den USA hingegen inzwischen selten.


Verwischte Unterschiede

Wie erklärt die Wissenschaft diese auffällige Variation der Symptome? Hier kommt der zweite Mythos ins Spiel. Im Streben nach Gleichförmigkeit haben Psychiater und psychiatrische Epidemiologen ein Modell entwickelt, das auf dem Gegensatz pathogenetisch/pathoplastisch beruht; demnach ist die Biologie für Ursachen und Strukturen des Leidens verantwortlich, während kulturelle Faktoren höchstens gewisse Inhalte des Wahns prägen. Bei der paranoiden Schizophrenie beispielsweise soll die Tatsache, daß die Betroffenen unter Wahn-ideen leiden, an sich rein biologische Ursachen haben, während kulturelle Überzeugungen die spezifische Ausprägung der Störung bestimmen – ob die Betroffenen sich vom Geheimdienst CIA, von bösen Geister oder von Außerirdischen verfolgt fühlen.

Dieses Modell hat durchaus seine Meriten: Der Arzt vermag die verwirrende Vielfalt psychiatrischer Symptome in ein überschaubares und schlüssiges Klassifikationsschema einzuordnen. Doch leider übertreibt die moderne Psychiatrie dabei so, daß ihr die Eigenart von Angststörungen und vor allem Depressionen außerhalb der westlichen Industrienationen entgeht. In den entwickelten Ländern der westlichen Welt machen sich Depressionen in der Regel sowohl durch psychische Symptome bemerkbar – Verzweiflung, tiefe Traurigkeit und das Gefühl, das Leben habe keinen Sinn mehr – als auch durch physische Beschwerden: Beim Allgemeinmediziner geben die Patienten vor allem körperliche Symptome an, während sie dem Psychiater eher ihr seelisches Leid klagen. In nicht-west-lichen Gesellschaften und kulturell kompakten ethnischen Gruppen werden hingegen körperliche Beschwerden (etwa Kopfschmerzen, Müdigkeit oder Benommenheit) stets viel stärker betont als psychische Symptome.

In der modernen Psychiatrie gelten diese körperlichen Beschwerden als sekundäre Symptome, hinter denen sich die eigentliche und letztlich biologisch bedingte Gemütskrankheit verberge. Doch wie können wir – solange uns ein eindeutiges biologisches Kennzeichen zur Identifizierung der spezifischen Krankheit fehlt – sicher sein, daß ein Mitglied des nigerianischen Yoruba-Stammes an derselben seelischen Störung leidet wie ein Rechtsanwalt in New York oder ein Fischer in Nova Scotia? Und wer vermag zu sagen, was einer Depression wirklich zugrunde liegt: nur Emotionen oder eine Mischung von emotionalen und körperlichen Beschwerden ohne eindeutige organische Ursache?

Davon abgesehen ist zwar fast sicher, daß manche Leiden – zum Beispiel organisch bedingte Geisteskrankheiten, Drogenmißbrauch, manisch-depressive (bipolare) Störungen, verschiedene Angststörungen und Schizophrenie – praktisch überall auftreten. Doch (und damit wären wir beim dritten Mythos angelangt) bei Hunderten anderer Störungen scheint es sich um kulturspezifische und lokale Leidensformen zu handeln. Ein englischsprachiges Handbuch, das "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" der American Psychiatric Association scheint dem in einem Anhang zur vierten Auflage Rechnung zu tragen; doch bei näherer Betrachtung entpuppen sich die flüchtigen Skizzen einiger esoterischer Krankheitsbilder als halbherziges Zugeständnis an Kulturpsychiater und psychiatrische Anthropologen.

Der Anhang listet Exotika auf wie Amok – einen Zustand gewalttätiger Raserei gegen Personen und Objekte – sowie Latah, charakterisiert durch plötzliches Erschrecken, oft verbunden mit zwanghaft wiederholten Worten und Bewegungen oder tranceähnlichem Verhalten. All diese Zustände werden als nur außerhalb der westlichen Welt auftretende Krankheitsbilder dargestellt. Weniger gern geben die Psychiater zu, daß Eßstörungen (Anorexia nervosa), multiple Persönlichkeitsstörung, chronische Müdigkeit (Fatigue-Syndrom) und vielleicht auch Platzangst (Agoraphobie) kulturspezifische Leiden der westlichen Gesellschaften (inklusive der verwestlichten Oberschichten Asiens) sind. Von den hunderten im Handbuch aufgeführten Krankheiten treten tatsächlich rund drei Viertel ausschließlich oder am häufigsten in Nordamerika und Westeuropa auf.

Das vierte und letzte Vorurteil haben nicht Psychiater in die Welt gesetzt. Es besagt, man könne gegen Geisteskrankheiten ohnehin nicht viel ausrichten, auch wenn sie weit verbreitet und mit hohen Folgekosten verbunden sind. Doch in der Tat werden gerade in jüngster Zeit immer bessere Medikamente und Therapien zugänglich – und zwar insbesondere für die gängigsten seelischen Leiden. Es gibt wirksame Pharmaka gegen Depression und Angststörungen. Die Schizophrenie läßt sich in vielen Fällen mit einer Kombination antipsychotischer Medikamente und psychosozialer Betreuung (Familientherapie oder Trainieren beruflicher oder sozialer Fertigkeiten) erfolgreich beherrschen.

In den vergangenen zwanzig Jahren haben chinesische Psychotherapeuten eindrucksvolle Rehabilitationsprogramme entwickelt, die besonders wirkungsvoll und einfühlsam auf psychisch schwer gestörte Menschen eingehen – und obendrein den Vorzug haben, sich offenbar auf andere unterversorgte Bevölkerungsgruppen übertragen zu lassen. Gewisse Leiden (zum Beispiel geistige Entwicklungsverzögerung und Epilepsie) würden von vornherein seltener auftreten, wenn es weniger Geburtsschäden, Infektionen und Mangelernährung gäbe (siehe "Mangelernährung, Armut und geistige Entwicklung" von J. Larry Brown und Ernesto Pollitt, Spektrum der Wissenschaft, April 1996, Seite 56).


Eine verpaßte Chance

Im Bestreben, ihre Disziplin als möglichst exakte Naturwissenschaft zu etablieren und dadurch ihren medizinischen Status aufzuwerten, haben die Psychiater sich allzusehr auf die biologischen Grundlagen psychischer Störungen konzentriert und demgegenüber die Bedeutung kultureller und sozioökonomischer Variablen vernachlässigt. Doch zur Wissenschaft gehört nun einmal das Erforschen von Unterschieden; gerade die Vielfalt von Symptomen, Verläufen und Häufigkeiten seelischer Leiden böte freilich die Chance, den Einfluß von Kultur und Umwelt auf die Entstehung, Verteilung und Ausprägung der Krankheiten zu untersuchen. Daß man diese Möglichkeit beharrlich ignoriert, ist angesichts des weltweit wachsenden psychischen Elends eine immer größere Tragödie.

Gewiß reicht es nicht aus, den Zusammenhang zwischen Kultur und psychischer Störung bloß anzuerkennen. Die psychiatrische Versorgung in den Entwicklungsländern stößt auf vielfältige Hindernisse; beispielsweise gelingt es nicht, kleine und lokale Programme so zu erweitern, daß sie mehr Menschen erreichen. Außerdem sehen die einkommensschwachen Länder sich gezwungen, vorrangig Krankheiten wie Malaria und Diarrhöe zu bekämpfen, und meinen, sich den Luxus psychosozialer Versorgung nicht leisten zu können (Bild 3). Das ist zwar verständlich, aber kurzsichtig. Allein dadurch, daß Depressionskranke nicht erkannt und betreut werden, entstehen enorme Kosten: Depressionen verursachen mehr Invalidität als Arthritis, Diabetes, Bluthochdruck und Rückenleiden.

Die Psychiatrie muß sich nun mit der wohl schädlichsten aller Irrlehren auseinandersetzen, wonach ein Kenntnisstand, der fast ausschließlich in Nordamerika und Europa erworben worden ist, sich angeblich auf die übrigen 80 Prozent der Weltbevölkerung, die in Asien, Afrika und Südamerika oder als Einwanderer in Industrieländern leben, mit Erfolg anwenden lasse. Es ist eine empirische Tatsache, daß Leid, Krankheit und Behandlung – so sehr sie biologisch fundiert sein mögen – in einem kulturellen und sozialen Kontext erlebt werden, der unterschiedliche Symptome und Krankheitsfolgen hervorruft. Somit steht die Psychiatrie vor der Aufgabe, eine theoretische Perspektive zu entwerfen, die das Zusammenwirken von sozioökonomischen, kulturellen und biologischen Aspekten psychischer Erkrankung zu erklären vermag.

Literaturhinweise

- Rethinking Psychiatry: From Cultural Category to Personal Experience. Von Arthur Kleinman. Free Press, 1988.

– Investing in Health: World Development Report 1993. World Bank. Oxford University Press, 1993.

– Mental Illness in General Health Care: An International Study. Herausgegeben von T.B. Üstün und N. Sartorius. John Wiley & Sons, 1995.

– World Health Report 1995: Bridging the Gaps. World Health Organization, 1995.

– World Mental Health: Problems and Priorities in Low-Income Countries. Von Robert Des Jarlais, Leon Eisenberg, Byron Good und Arthur Kleinman. Oxford University Press, 1995.

– The Global Burden of Desease. Herausgegeben von Christopher J.L. Murray und Alan D. Lopez. Harvard University Press, 1996


Aus: Spektrum der Wissenschaft 8 / 1997, Seite 80
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