Nur aus Furcht zu leiden geben wir uns Mühe, die Wirklichkeit abzuschaffen. Wenn unsere Anstrengungen von Erfolg gekrönt sind, dann erweist sich die Abschaffung selbst als Quelle der Leiden.

Émile Cioran

„Ich sitze hier in meinem Schlafzimmer, und mein ganzer Körper fühlt sich wie gerädert an. Meine Augen füllen sich mit Tränen, während ich versuche, sie zurückzuhalten. Mein Kiefer ist von einem unbeschreiblichen Schmerz gefüllt. Ich blicke in den Gang vor meinem Zimmer, aber niemand kann mir helfen. Ich fühle mich einsam und isoliert.

Ich starre auf die Tabletten. Sie sehen sehr verlockend aus, aber ich weiß, daß sie nicht mehr viel helfen. Ich bin durcheinander, und die Schmerzen werden immer unerträglicher. Ich habe eine Wärmflasche aufgelegt, das nimmt zwar den Schmerz nicht weg, aber es entspannt ein wenig.“

Wir entnahmen diese Zeilen dem Brief einer 23jährigen Frau mit schweren chronischen Kiefergelenkschmerzen. Zu diesem Zeitpunkt litt sie bereits seit fünf Jahren an diesen Qualen und hatte schon drei Kieferoperationen hinter sich. Den Mund konnte sie nur noch einen halben Zentimeter weit öffnen. In der Woche schluckte sie rund 120 Tabletten eines die Schmerzempfindung im Gehirn beeinflussenden Medikaments, das wie andere zentral wirkenden Analgetika abhängig machen kann.

Ihre Worte, so meinen wir, zeigen deutlich, daß Schmerz nicht nur eine Sinnesempfindung, sondern in hohem Maße eine Gefühlserfahrung ist. Diese erfaßt wie ein negativer Trieb die ganze Person und beherrscht ihr Denken und Verhalten.

Bis in die sechziger Jahre sind die psycho-physiologischen Aspekte des Schmerzes weitgehend ignoriert worden – in der klassischen Medizin, die ihn lediglich als eine Begleiterscheinung körperlicher Erkrankungen sah, in der Physiologie, die ihn als Sinnesempfindung untersuchte, aber auch in der Psychologie, die ihn ebenfalls als rein organisches Phänomen betrachtete und sich zunächst psychischen Störungen infolge des Leidens zuwandte.

Erst in den letzten 20 Jahren wurde Schmerz ernsthaft als psychophysiologisches Phänomen erforscht und zunehmend in interdisziplinären Gruppen von Medizinern, Psychologen und Physiotherapeuten behandelt. Den Anstoß dafür gab die rasche Entwicklung der Verhaltensmedizin, der das Konzept zugrun- de liegt, daß auch bei organischen Erkrankungen psychische Momente mitwirken und bei der Therapie zu berücksichtigen sind.

Kurieren am Symptom

Chronische Schmerzen – solche, die länger als sechs Monate andauern und sich trotz vielfältiger Behandlungsversuche nicht beseitigen lassen – sind eines der bedeutendsten Gesundheitsprobleme. Einer Expertise zur Situation in Deutschland zufolge, die Manfred Zimmermann und Hanne Seemann von der Universität Heidelberg für das Bundesministerium für Forschung und Technologie erstellt haben, leiden etwa fünf Prozent der Bevölkerung unter hartnäckigen Schmerzsyndromen, insbesondere im Bereich von Kopf, Rücken oder Kiefer; und bis zu 80 Prozent sind gelegentlich von Schmerzen in diesen Körperpartien betroffen.

Die Qualen verursachen vielfältiges subjektives Leid. Sie sind die Ursache für Einschränkungen am Arbeitsplatz, im Familien- und Sexualleben wie auch in der Freizeit. Damit beginnen oft Mißbrauch und Abhängigkeit von Medikamenten. Die Lebensqualität allgemein ist permanent beeinträchtigt. Sich auch nur vorzustellen, das bohrende Zahnweh, das wohl jeder schon einmal für kurze Zeit erlebt hat, müßte ein ganzes Leben lang Tag und Nacht ertragen werden, läßt erahnen, wie chronische Schmerzen belasten.

Häufig können die Betroffenen ihren sozialen Status nicht mehr halten. Chronische Rückenschmerzen beispielsweise sind in der Bundesrepublik die Hauptursache von Invalidität im Alter unter 40 Jahren; denn zieht sich das Übel über mehr als sechs Monate hin, besteht nur mehr eine fünfzigprozentige Wahrscheinlichkeit, daß der Patient jemals an seinen Arbeitsplatz zurückkehren kann. Über das persönliche Schicksal hinaus verursachen chronische Schmerzen hohe finanzielle Belastungen für die Allgemeinheit wegen der verlorenen Arbeitstage sowie der zahlreichen Untersuchungen und Behandlungsversuche durch viele verschiedene Spezialisten. Akute Rückenbeschwerden werden zwar nur bei etwa 7 Prozent der Patienten chronisch – sie verursachen dann aber drei Viertel der Behandlungskosten, ohne daß eine grundlegende Besserung erzielt würde.

Als Ursache dieser Beschwerden werden immer wieder Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule genannt. Interessanterweise sind jedoch solche degenerativen Veränderungen bei schmerzfreien Menschen ebenso häufig zu diagnostizieren wie bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. Somit setzt man in den seltensten Fällen an der Wurzel des Übels an, sondern behandelt mit den schmerzstillenden Medikamenten nur ein Symptom. Langfristig löst das nicht das Problem, und die Gefahr von Arzneimittel-Nebenwirkungen wächst. In Anbetracht des Leidens dieser Patienten und auch des erfolglosen hohen Aufwands ist die Entwicklung wirksamer therapeutischer Maßnahmen nunmehr überfällig.

Wie bereits am Beispiel der Rückenbeschwerden angedeutet, rühren chronische Schmerzen häufig gar nicht allein von der ursprünglichen organischen Schädigung her. Vielmehr überlagern später psychische Faktoren das Geschehen. Ein weiterer Fall mag das veranschaulichen.

Bei einem Arbeitsunfall hatte ein Mann eine Kopfverletzung erlitten. Obwohl die Wunde bald abgeheilt war, klagte er selbst nach Jahren noch immer über intensive Kopfschmerzen. Sie wurden – so ergaben unsere Untersuchungen – durch Verspannungen der Muskulatur im Kopfbereich aufrechterhalten, die mit der Verletzung nur insofern zu tun hatten, als der Patient sich eine Schonhaltung angewöhnt hatte.

Chronische Schmerzen müssen sich als therapieresistent erweisen, wenn sie wie eine akute Erkrankung behandelt werden, diese aber längst nicht mehr die Ursache der Beschwerden ist. Für den Patienten liegt es verständlicherweise nahe, das Ereignis, mit dem sein Leiden begann, als Erklärung heranzuziehen – der Therapeut sollte jedoch zusätzliche Faktoren erwägen. Dies gilt zwar nur bedingt für den Fall eindeutig krankhafter organischer Schäden oder Prozesse; aber selbst bei Krebsleiden können psychische Mechanismen schmerzverstärkend wirken.

Mechanismen der Entstehung chronischer Schmerzen

Wie epidemiologische Untersuchungen ergeben haben, treten chronische Schmerzen insbesondere dann auf, wenn sich alltägliche Belastungen häufen. So fanden auch wir, daß Patienten mit chronischen Rücken- oder Kiefergelenkbeschwerden öfter als Gesunde von Schwierigkeiten im sozialen Bereich, in der Partnerschaft oder bei ganz gewöhnlichen Verrichtungen berichten.

Überdies reagieren solche Patienten auf psychische Belastungen körperlich anders als Kontrollpersonen: Bei entsprechenden Versuchen nahm die Spannung in dem Muskel, der vom Schmerz betroffen ist, deutlich zu und kehrte nur sehr langsam wieder auf das Ausgangsniveau zurück; bei Gesunden hingegen erhöhte sich vor allem die Herzschlagfrequenz (Bild 1).

Patienten mit chronischen Rücken- und Kiefergelenkschmerzen und Gesunde unterscheiden sich jedoch nicht in der Stärke der Schweißabsonderung, die – gemessen über die Leitfähigkeit der Haut – als ein Indikator der allgemeinen Erregung gilt. Vom Schmerzort entfernte Muskeln sind ebenfalls nicht betroffen. Auch fanden wir diese Unterschiede in der muskulären Reagibilität nur dann, wenn die Befragten über persönlich bedeutsame Situationen wie Druck am Arbeitsplatz oder Streit in der Familie berichteten oder sie sich vorstellen sollten. Allgemein Belastendes wie Kopfrechnen oder die bloße Vorstellung eines Zahnarztbesuches wirkte sich bei beiden Gruppen gleich aus.

Wir konnten ferner zeigen, daß eine erhöhte Muskelspannung nur bei den Patienten Schmerz verstärkte beziehungsweise gar erst auslöste. Das heißt: Ein und dasselbe physiologische Spannungsniveau hat bei Kranken und Gesunden ein unterschiedliches psychisches Erleben zur Folge.

Wie resultiert aber daraus dann der Schmerz? Können die Patienten ihre Muskeln nur schlecht wieder entspannen, oder nehmen sie vielleicht deren Zustand nicht hinreichend wahr? Letzteres ist nach unseren Untersuchungen der Fall: Schmerzpatienten konnten wesentlich schlechter als Gesunde einen Muskel in vorgegebenem Grade anspannen oder die Höhe einer von ihnen erzeugten Spannung einschätzen. Dabei spielte es keine Rolle, ob der von chronischem Schmerz betroffene Muskel oder ein anderer beurteilt werden sollte.

Bei Schmerzpatienten ist somit das Wahrnehmungsvermögen für Spannungsveränderungen des Körpers generell beeinträchtigt. Dies spricht dafür, daß Informationen aus den spannungsregistrierenden Muskelspindeln im zentralen Nervensystem fehlerhaft verarbeitet werden, und dagegen, daß es sich um einen lokalen Effekt im peripheren Nervensystem handelt.

Im Vergleich zu Gesunden haben die Patienten nach ihrer eigenen Einschätzung auch weniger Kontrolle über ihr Leben an sich und insbesondere das Schmerzerleben. Sie beschreiben sich generell als hilflos und passiv.

Erlernter Schmerz

In weiteren Experimenten fanden wir, daß Personen mit chronischen Schmerzen überhaupt viel leichter Schmerz empfinden, weil sie sozusagen gelernt haben, auf viele Reize mit erhöhter Anspannung zu reagieren. Dies trifft nicht nur auf die Muskelspannung zu: Neuere Untersuchungen unserer Arbeitsgruppe belegen, daß auch die Ausschüttung der körpereigenen schmerzhemmenden Substanzen, der endogenen Opiate (Endorphine), durch Lernprozesse beschleunigt oder gehemmt werden kann. Schmerzverstärkende wie -hemmende Systeme werden somit entscheidend durch Umweltreize beeinflußt.

Bill Fordyce von der Schmerzklinik der Universität von Washington in Seattle hat erstmals postuliert, daß außer dem klassisch konditionierten Lernen (das reflexhafte Erhöhen der Muskelspannung tritt dann nicht nur beim Reiz selbst, sondern allein schon bei den ihn sonst begleitenden Umständen auf) auch das sogenannte operante Lernen durch Belohnung und Bestrafung beim Schmerz wesentlich sei. Wenn nämlich ein Betroffener stöhnt, humpelt oder sich immer wieder ausruht und dadurch Aufmerksamkeit, Zuwendung und Schonung erwirkt, verfällt er häufiger in dieses Schmerzverhalten. Entsprechend fanden wir, daß Patienten ihrem Schmerz nicht übermäßig Ausdruck gaben, wenn der Ehepartner Demonstrationen einer Mißempfindung eher ignorierte und dafür auf gesundes Verhalten positiv reagierte.

Auch in der körperlichen Betätigung zeigt sich der Belohnungs- und Strafeffekt. Schmerzpatienten befolgen etwa am Arbeitsplatz oft den Rat des wohlmeinenden Vorgesetzten: „Wenn’s zu sehr weh tut, hören Sie auf!“ Dies bewirkt aber zumeist keine dauerhafte Besserung. Weil beim Ausruhen der sich zuvor steigernde Schmerz nachläßt, wird es als besonders angenehm empfunden, Aktivität dagegen zunehmend gefürchtet. Der Kranke neigt dann mehr und mehr dazu, Bewegung zu vermeiden und eine Schonhaltung einzunehmen, wodurch er aber sein Leiden verstärkt, da nicht genutzte und untrainierte Mus- keln, wenn sie gefordert werden, eher schmerzen.

Dasselbe Prinzip gilt für den Gebrauch schmerzstillender Mittel. Wenn das Medikament nicht in angemessenen Abständen, sondern immer erst beim Wiederauftreten von Schmerzen genommen wird, hat die Wirkung auch einen Belohnungseffekt. Dies ist ein Anreiz, mehr und öfter Analgetika zu gebrauchen, und das Mißbrauchspotential erhöht sich. Medikamente sollten, wenn notwendig, zu festen Tageszeiten genommen und Aktivitäten nach Plan – unabhängig vom Schmerz, solange er erträglich ist – beendet werden.

Bei unseren neuesten Untersuchungen gehen wir zudem der Frage nach, ob chronischer Schmerz auch Veränderungen in der Gehirntätigkeit bewirkt, die ihn dann sozusagen von selbst – ohne äußeren Anlaß – aufrechterhalten. Das läßt sich durch Registrieren der elektrischen oder der magnetischen Felder (also im Elektro- beziehungsweise Magnetoenzephalogramm) sowie durch bildgebende Verfahren wie die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) erkennen. Unsere Messungen, die wir in Zusammenarbeit mit der Forschergruppe Biomagnetismus der Universität Münster unter Leitung von Thomas Elbert und Manfred Hoke durchgeführt haben, zeigen, daß das Gehirn von Patienten mit chronischem Schmerz verstärkt und damit sensibler auf schmerzhafte Reize wie schwache elektrische Ströme oder Hitze auf der Haut reagiert.

Je länger Schmerzen schon chronisch waren, desto heftiger fiel die Reaktion der Hirnrinde aus – am ausgeprägtesten dann, wenn die betroffene Körperregion gereizt wurde. In diesem Kontext untersuchen wir derzeit auch, inwieweit die geschilderten Lernprozesse die Aktivität des Gehirns dauerhaft verändern.

Methoden der psychobiologischen Schmerzbehandlung

Aus all diesen Befunden ergeben sich Ansätze dafür, die Empfindlichkeit für Stress und Schmerz sowie die Muskelspannung zu reduzieren, dem Gefühl der Hilflosigkeit entgegenzuwirken und die Menschen im Umfeld der Patienten anzuleiten, wirklich hilfreich statt nur teilnahmsvoll zu reagieren. Das Ziel solcher therapeutischer Maßnahmen ist, die Gehirnaktivität der Betroffenen dauerhaft zu normalisieren.

Unterstützt durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft und das Bundesministerium für Forschung und Technologie haben wir in Tübingen in mehreren über viele Jahre angelegten Studien ein umfassendes standardisiertes Diagnose-Instrumentarium und verhaltenstherapeutische Behandlungsverfahren entwickelt und auf Wirksamkeit überprüft. Einbezogen waren mehrere hundert Patienten mit den unterschiedlichsten chronischen Schmerzen. Da solche Projekte ein interdisziplinäres Team von Psychologen und Ärzten erfordern, sind außer Mitarbeitern des Universitätsinstituts für Medizinische Psychologie und Verhaltensneurobiologie auch Wissenschaftler der Neurologischen Universitätsklinik (Johannes Dichgans und Wolf-Ulrich Buettner), des universitären Zentrums für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Willi Schulte) sowie der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik in Tübingen (Siegfried Weller) beteiligt.

Dabei ist die klinisch-psychologische Verhaltensanalyse gemeinsam mit der ärztlichen Befunderhebung das wichtigste diagnostische Instrument. Mit psychologischen und psychophysiologischen Verfahren sucht man die Ursachen des chronischen Verlaufs zu ergründen und stimmt dann die Behandlung individuell darauf ab.

Je nach den hauptsächlichen Faktoren des Krankheitsgeschehens setzen wir Biofeedback, operantes Training beziehungsweise ein spezielles Schmerzbewältigungstraining einzeln oder gemeinsam ein. Die Effekte vergleichen wir in allen Untersuchungen mit denen konservativer Methoden der Schmerzbehandlung, also der Gabe von Analgetika und der Physiotherapie.

Beim Biofeedback wird ein normalerweise nicht bewußt ablaufender Vorgang im Körper – zum Beispiel die Anspannung von Muskeln – der deutlichen Wahrnehmung zugänglich und damit beeinflußbar gemacht. So wird beim EMG-Biofeedback die elektrische Muskelerregung am Schmerzort durch ein Elektromyogramm (EMG) gemessen und elektronisch in ein Tonsignal oder ein Bild umgewandelt. Indem der Patient verfolgt, wie sich diese Signale ändern, lernt er, seine Muskelspannung zu kontrollieren.

Dieses Verfahren soll den Teufelskreis von Schmerz, körperlicher Anspannung und Hilflosigkeit durchbrechen. Es ist besonders geeignet für Menschen, bei denen Stress durch ungewöhnlich hohe berufliche oder familiäre Belastungen zu den Schmerzen beiträgt.

Für Patienten, die bereits arbeitsunfähig sind und deutlich Schonhaltungen entwickelt haben sowie übermäßig Medikamente einnehmen, eignet sich das operante Gruppentraining. Wir haben es in Deutschland erstmals eingesetzt und auch seine Wirksamkeit wissenschaftlich überprüft.

Dabei wird versucht, Schmerz und körperliche Aktivitäten zu entkoppeln. Die Patienten sollen nicht bis zur Schmerzgrenze arbeiten, sondern rechtzeitig Pausen einlegen, um dann die Aktivität langsam Tag für Tag zu steigern. Dadurch lernen sie, nicht mehr Ruhe, sondern Betätigung mit Beschwerdefreiheit zu assoziieren. Außerdem versuchen wir gemeinsam mit den Patienten, für sie neue, angenehme Beschäftigungen zu finden und in den Tagesablauf einzupassen.

Verhaltensanalysen und das Training relevanter Fertigkeiten erleichtern es den Patienten, sich wieder in das Arbeitsleben einzugliedern. Hinzu kommt, daß sie schmerzstillende Medikamente nur noch zu festen Tageszeiten nehmen und auf die unerläßliche Dosis reduzieren. Außerdem werden die Partner in die Behandlung einbezogen, damit sie verstehen, daß nicht Mitleid hilfreich ist, sondern die Motivation zu Aktivitäten und das Bestärken von Bemühungen, den Schmerz zu bewältigen.

Das besondere Training der Schmerz- und Stressbewältigung ist bei Patienten angezeigt, die der Pein hilflos gegenüberstehen und depressiv geworden sind. Es hat mehrere Ziele. Zunächst wird dem Patienten in für Laien verständlicher Form aufgezeigt, daß er seine Schmer-zen überhaupt selbst beeinflussen kann. Zu den dann vermittelten Bewältigungsstrategien gehören die zunehmende Muskelentspannung und das Einüben von Ablenkungsmanövern, etwa indem der Patient sich Situationen der Wärme und Geborgenheit vorstellt wie am sommerlichen Strand zu liegen oder vor einem knisternden Kaminfeuer zu sitzen. Des weiteren lernt er, in seinem inneren Monolog während Schmerzattacken nicht in Selbstmitleid und der Erwartung künftiger Leiden zu verharren, sondern seinen Sinn darauf zu richten, das Problem aktiv anzugehen, selber dafür neue Möglichkeiten zu finden und sich auch danach zu richten.

In mittlerweile sieben klinisch-experimentellen Studien haben sich diese verhaltenstherapeutischen Maßnahmen als äußerst wirksam erwiesen: Wie die Nachuntersuchungen (durchschnittlich zwei Jahre nach Behandlungsende) ergaben, hatten Biofeedback wie auch operantes Gruppentraining bei 55 bis 75 Prozent der Patienten die chronischen Schmerzen in klinisch relevantem Maße gelindert oder gänzlich beseitigt; das Bewältigungstraining hatte bei 20 bis 40 Prozent Erfolg. Mit der traditionellen Behandlung werden hingegen je nach Vorgehen nur bei 5 bis 20 Prozent der Patienten deutliche Linderung oder Schmerzfreiheit erzielt, und mitunter verschlimmert sich das Leiden sogar (Bild 2).

Das Bewältigungstraining wirkt vor allem auf das subjektive Wohlbefinden. Biofeedback reduziert den Schmerz und entsprechende Arztbesuche vergleichsweise stärker, da es offenbar mehrere Verhaltensebenen und die körperliche Reaktion mit einbezieht sowie die Selbstkontrolle der Patienten besonders anspricht. Das operante Gruppentraining beeinflußt vor allem das Schmerzverhalten – die Patienten zeigen ihrer Umwelt weniger, daß sie mit dem quälenden Empfinden kämpfen, sie sind aktiver, gehen häufiger zur Arbeit und nehmen die Gesundheitsversorgung seltener in Anspruch (Bild 3).

Auch eine Analyse von 65 in der Fachliteratur beschriebenen Studien, die wir gemeinsam mit Dennis Turk und Thomas Fydrich von der Universität Pittsburgh (Pennsylvania) durchführten, spricht für die verhaltenstherapeutische Schmerztherapie: Gegenüber nicht oder nur konventionell medizinisch behandelten Patienten ging es zusätzlich psychologisch behandelten etliche Monate bis sieben Jahre danach im Schnitt um 48 Prozent besser. Dabei scheinen operante Behandlungsmaßnahmen (53 Prozent Erfolg) und Biofeedback (46 Prozent) den anderen Verfahren (im Mittel 36 Prozent Verbesserung) etwas überlegen zu sein. Das deckt sich mit den Ergebnissen unserer Untersuchungen.

Weder diese Studien noch die Befunde in der übrigen Fachliteratur bestätigen die landläufige Meinung, eine psychologische Behandlung sei bei einer gravierenden organischen Schädigung nicht angebracht. Es erwies sich vielmehr als Mißverständnis zu meinen, psychische Probleme sollte man vor allem mit psychologischen Maßnahmen, organische vor allem mit medizinischen Verfahren zu beheben suchen. Unsere Untersuchungen belegen sogar, daß Verhaltenstherapien um so wirksamer sind, je mehr Anteil das körperliche Geschehen an einer Erkrankung hat.

Die von uns seit Jahren betriebene enge Kooperation mit Schmerzkliniken in den Vereinigten Staaten und in England hat erkennen lassen, daß dort interdisziplinäre Schmerzbehandlung eher Routine der Gesundheitsversorgung wurde. Um die Leiden der Patienten zu mindern und ihre Selbstbestimmung zu verstärken sowie auch um Einsparungen im Gesundheitswesen zu erzielen, sollten diese Verfahren in Deutschland ebenfalls routinemäßiger angewendet werden.


Aus: Spektrum der Wissenschaft 8 / 1993, Seite 92
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