Es ist das Jahr 1956. Der Schweizer Psychiater Roland Kuhn (1912-2005) testet gerade einen neuen Wirkstoff des Chemieunternehmens J. R. Geigy. Kuhn braucht nicht lange, um festzustellen, dass G22355, so der nüchterne Name des Präparats, bei seinen Patienten mit Schizophrenie nicht wie erhofft anschlägt. Deren Wahnsymptome gehen nämlich nicht zurück. Dafür stößt Kuhn auf etwas anderes: Bei den Betroffenen, die auch depressiv sind, hellt sich die Stimmung auf. Doch diese äußerst glückliche Entdeckung eines der ersten Antidepressiva überhaupt sorgt bei Geigy keineswegs für Euphorie angesichts winkender Einnahmen. Die Firma sieht depressive Störungen schlicht als seltene Erkrankung an und steht damit damals nicht allein. Gerade einmal 50 bis 100 pro einer Million Menschen sollen Schätzungen zufolge an einer schweren Depression leiden. Geigy zögert zunächst mit der Zulassung des Medikaments, weil man der Ansicht ist, es gäbe für Antidepressiva einfach keinen lohnenswerten Markt. Und tatsächlich fallen dann in den 1960er Jahren die Abverkäufe von Antidepressiva alles andere als spektakulär aus.

Wie sehr sich doch die Zeiten geändert haben: Heute leiden laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) weltweit mehr als 300 Millionen Menschen an Depressionen – ein sprunghafter Anstieg, der seinen Grund vor allem darin hat, dass psychische Störungen mittlerweile häufiger als früher als solche erkannt werden. Eine Linderung ihres seelischen Leids suchen Betroffene zunehmend in Medikamenten. Einer OECD-Statistik von 2015 zufolge stieg die Zahl der Verschreibungen von Antidepressiva von 20 Tagesdosen je 1000 Einwohner im Jahr 2000 auf 53 Tagesdosen in Jahr 2013. Natürlich fallen darunter auch Verschreibungen für andere psychische Störungen wie Panikattacken, Angst-, und Zwangsstörungen. Doch ein großer Teil der Medikamente soll Patienten aus dem dunklen Loch einer Depression heraushelfen.

Oft sind es dabei nicht Psychiater selbst, die zum Rezeptblock greifen, sondern Hausärzte oder Internisten. Laut Angaben der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) wird heute rund ein Drittel aller Psychopharmaka von Hausärzten verschrieben. Zwar gibt es Experten, die es begrüßen, dass sich auch die Hausärzte zunehmend um psychisch Kranke kümmern. Doch Kritiker befürchten, dass die Fachkenntnis der Hausärzte bisweilen nicht ausreicht, um eine Depression von einer schwierigen Lebensphase zu unterscheiden. Gerade unter Zeitdruck könnten sie so schnell einmal ein Rezept ausstellen, um ihre Patienten nicht mit leeren Händen aus der Praxis zu entlassen.

»Vielen Ärzten scheint nicht klar zu sein, dass die Medikamente alles andere als harmlos sind.«
Gerald Gartlehner

Antidepressiva würden zu leichtfertig verschrieben, davon ist der Psychiater Tom Bschor überzeugt, Chefarzt der Abteilung Psychiatrie der Schlosspark-Klinik Berlin. »Und sicherlich trägt zur Verordnungshäufigkeit erheblich bei, dass Antidepressiva zu einem großen Teil von Allgemeinärzten und anderen nichtpsychiatrischen Ärzten verordnet werden.« Ähnlich sieht es Gerald Gartlehner, Leiter des Departments für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie und Cochrane Österreich an der Donau-Universität Krems. »Vielen Ärzten scheint nicht klar zu sein, dass die Medikamente alles andere als harmlos sind«, sagt Gartlehner. Und dann weist der Mediziner auf einen Aspekt hin, der fast zwangsläufig im Gespräch über Antidepressiva zur Sprache kommt: die unerwünschten Wirkungen der »Stimmungsaufheller«. In seinen eigenen Studien hatten 60 Prozent der Patienten mit Nebenwirkungen zu kämpfen. »Gerade bei älteren Menschen kann es zu Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten kommen«, fährt Gartlehner fort. Und an sich eher harmlose Nebenwirkungen wie Schwindel könnten bei dieser Gruppe dramatische Auswirkungen haben. Die betagten Patienten stürzen leichter und ziehen sich Knochenbrüche zu. Zu den schweren Nebenwirkungen zählt ein erhöhtes Suizidrisiko bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen – ein Risiko, auf das Studien seit Jahrzehnten immer wieder stoßen. Die Gründe hierfür liegen noch im Dunkeln.

So manche Nebenwirkungen wären vielleicht für Patienten noch akzeptabel – sofern ihnen die Tabletten einen echten medizinischen Mehrwert böten. Doch der steht mittlerweile mehr und mehr in Frage. Irving Kirsch ist an diesem Misstrauen nicht ganz unschuldig. Der Psychologe von der Harvard Medical School hatte früher als Psychotherapeut seinen schwer depressiven Patienten gelegentlich selbst Antidepressiva empfohlen. Besserte sich das Befinden seiner Patienten im Zuge der Einnahme, nahm er an, es sei den Wirkstoffen der Tabletten zu verdanken. Doch es war schließlich Kirsch, der mit diversen Metaanalysen Zweifel an der spezifischen Wirkung von Antidepressiva säte. Er wertete Studien der Pharmafirmen aus, mit denen sie sich bei der amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA um Zulassung für ihre Antidepressiva bewarben. Obwohl Einzelstudien über die Jahre und Jahrzehnte hinweg immer wieder gute Ergebnisse für einzelne Medikamente lieferten, kam Kirsch zu einem anderen Ergebnis. Zwar demonstrierten auch seine Untersuchungen, dass es vielen Patienten nach der medikamentösen Behandlung besser ging. Doch war es meist relativ gleichgültig, ob sie ein echtes Medikament oder eine Zuckertablette eingenommen hatten. Nur bei schwer depressiven Patienten ging die Wirkung der Medikamente über die der Placebos hinaus. Die Untersuchungen sorgten auch deshalb für große Aufmerksamkeit in der Forschergemeinde und den Medien, weil sich Kirsch nicht nur die Studien angeschaut hatte, die die Pharmafirmen freiwillig veröffentlicht hatten. Er nahm auch Studien unter die Lupe, die die Firmen unter Verschluss gehalten hatten und in den Schubladen der FDA lagen.

Alles nur Placebo?

Über die Jahre ist Kirsch zum Enfant terrible der Antidepressivaforschung avanciert und musste immer wieder selbst Kritik für seine Ergebnisse einstecken – so etwa von Siegfried Kasper: »Irving Kirsch hat sich in seinen Metaanalysen verrechnet«, davon ist der Leiter der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie an der Medizinischen Universität Wien überzeugt. »Schaut man genauer hin, ergeben auch seine Auswertungen, dass Antidepressiva bei leichten und mittelschweren Depressionen helfen.« Doch es gibt in der Forschergemeinde auch viele, die Kirsch beispringen und die Zweifel an der Wirksamkeit für angebracht halten. So wie Tom Bschor, der Psychiater aus Berlin. In einer Übersichtsarbeit von 2016 verweist er auf die unabhängige Bestätigung der Ergebnisse von Kirsch durch andere Wissenschaftler. »Und eine Untersuchung unter deutscher Beteiligung hat den Anteil des pharmakologischen Effekts an der Gesamtwirkung auf etwas mehr als 30 Prozent beziffert.« Der Rest sei schlicht dem Placeboeffekt geschuldet.

»Antidepressiva sind leider keine Medikamente, die besonders gut wirken, und man muss sie sehr lange einnehmen«, stimmt ihm Gerald Gartlehner zu. In seinen eigenen Metaanalysen haben sich Antidepressiva lediglich bei Menschen mit schwerer Depression als potent erwiesen. »Und nur rund 60 Prozent der Patienten sprechen überhaupt darauf an«, sagt er. Bei den restlichen 40 Prozent müsse man die Therapie wechseln oder ergänzen. Die nationalen Leitlinien zur Behandlung von Depressionen haben in einigen Ländern auf die im Vergleich zum Placeboeffekt eher bescheidene Wirkung von Antidepressiva reagiert. Die deutsche Leitlinie »Unipolare Depression« von 2015 etwa empfiehlt auf Grund des »ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses« Antidepressiva nicht generell in der Erstbehandlung von leichten depressiven Episoden. »Leichte Depressionen stellen aber einen Großteil der depressiven Erkrankungen da«, betont Tom Bschor, der an der Leitlinie mitgearbeitet hat. »Und es entspricht meiner Beobachtung, dass Antidepressiva in solchen Fällen häufig dennoch und abweichend von der Leitlinienempfehlung eingesetzt werden.« Auch das trage zur Überverschreibung der Medikamente bei.

Mangel an Therapieplätzen führt zu Antidepressiva-Boom

In seiner psychiatrischen Abteilung in Berlin gibt Tom Bschor Patienten mit leichten Depressionen nur in Ausnahmefällen Antidepressiva; etwa, wenn die Patienten schon zuvor eine schwere Depression hatten. Bei mittelschweren trifft er die Entscheidung gemeinsam mit den Patienten, die er über die verschiedenen Therapiemöglichkeiten informiert. »Betroffenen mit schweren Depressionen hingegen geben wir schon einen klaren Rat für ein Antidepressivum, da es eben neben dem Placeboeffekt eine – wenn auch moderate – pharmakologische Wirkung gibt.«

Der Boom der Antidepressiva hat allerdings sicherlich noch einen weiteren Grund. Plätze für eine nichtmedikamentöse Therapie in Form einer Psychotherapie sind Mangelware. Kostet es gerade Betroffenen mit Depressionen schon an sich Überwindung und viel Kraft, zum Telefonhörer zu greifen und bei einem Therapeuten anzurufen, drohen sie gleich an der nächsten Hürde zu scheitern. Am anderen Ende der Leitung erwartet sie oft der Anrufbeantworter eines ausgebuchten Psychotherapeuten. Drei Monate müssen Menschen mit psychischen Problemen im Schnitt warten, bis sie zum ersten Mal mit einem Fachmann sprechen können. Noch einmal drei Monate zieht es sich hin, bis sie dann tatsächlich mit ihrer Therapie beginnen können. Das hat eine Umfrage der Bundespsychotherapeutenkammer von 2011 ergeben.

Dabei wäre eine Psychotherapie gar keine schlechte Ergänzung oder Alternative zur chemischen Variante. Der Mediziner Gerald Gartlehner hat in diversen Untersuchungen verschiedene Formen dieser Behandlung mit Antidepressiva verglichen. Die belastbarsten Ergebnisse hat er für die Kognitive Verhaltenstherapie gefunden. Bei dieser Variante lernen Betroffene zu verstehen, wie ihre Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen daran mitwirken, eine Depression hervorzurufen oder zu verschlimmern. Die Patienten erfahren, wie sie kontraproduktive Gedanken wie »Ich bin wertlos und an allem selbst schuld« durch vorteilhaftere ersetzen.

Gartlehner fand nun keinen wesentlichen Unterschied zwischen der Wirksamkeit von Antidepressiva und Kognitiver Verhaltenstherapie – egal, wie stark die Depression ausgeprägt war. Die Behandlung mit Antidepressiva hatten Patienten aber auf Grund der Nebenwirkungen öfter abgebrochen. »Aus meiner Sicht ist die Kognitive Verhaltenstherapie damit eine echte Alternative zu Antidepressiva.« Für andere Psychotherapien gebe es eine ähnliche Tendenz, hier seien aber eben die Ergebnisse nicht im selben Maß belastbar wie im Fall der Kognitiven Verhaltenstherapie. Tatsächlich bevorzugt ein Teil der Patienten eine Psychotherapie gegenüber einer medikamentösen Behandlung – nicht nur wegen der Nebenwirkungen der »Stimmungsaufheller« in Tablettenform. Die Psychotherapie hat auch einen weiteren Vorteil: Schlägt sie bei den Betroffenen an, kann sie auch nach dem Absetzen noch wirken, ein Antidepressivum mit Nachhaltigkeit gewissermaßen.