Die verstörenden Träume begannen vor zwei Jahren. Ann war wegen eines Burnouts im Krankenhaus. In den Träumen sah sie ihren Vater, sah Szenen von physischem und psychischem Missbrauch. Es waren Rückblenden in ihre Kindheit.

Ann heißt eigentlich nicht Ann, ihr Name ist zu ihrem Schutz geändert. Sie hat drei Töchter, ist allein erziehend. Ihre Kindheit verbrachte sie in einer ostdeutschen Stadt, eine Autostunde von Berlin entfernt. Ihr Vater und ihr Großvater waren Alkoholiker. Nach der Schule war sie oft allein zu Hause, aber noch schlimmer war es, wenn ihre Eltern nach Hause kamen. Sie waren beide gewalttätig, körperlich wie seelisch. Als Teenager wurde sie mehrfach vergewaltigt. Eine enge Freundin von ihr vom eigenen Vater ermordet.

Am meisten leidet die heute 40-Jährige darunter, wie wenig sich ihre Eltern um sie kümmerten. Als sie erzählte, dass sie vergewaltigt worden war, meinte ihre Mutter, sie sei selbst schuld gewesen. Als sie einmal von einem Auto angefahren wurde, sagte ihr Vater mitleidlos: »Steh wieder auf, ist doch alles in Ordnung.« Erst als ein Arbeitskollege schockiert fragte, warum ihr Kopf blutverschmiert sei, wurde ihr klar, wie schrecklich der Unfall gewesen war. »Das ist für mich das Schlimmste«, sagt Ann, während ihre Stimme zu zittern beginnt und ihr die Tränen in die Augen steigen. »Eltern zu haben, die mich nicht als Person sehen.«

Manchmal wachte sie morgens mit blutigen Armen auf

Ann erinnert sich, dass sie ein wütendes, aggressives Kind war und Schwierigkeiten hatte, ihre Gefühle zu kontrollieren und mit anderen zu kommunizieren. Als Teenager unternahm sie zwei Suizidversuche. Als Erwachsene suchte sie das Risiko, fuhr zu schnell Auto und verspürte oft das Bedürfnis, sich selbst zu verletzen, ritzte sich die Haut auf. Manchmal wachte sie morgens mit blutigen Armen auf. Mit ihren Gefühlen umzugehen, ist nach wie vor eine ihrer größten Schwierigkeiten. Wenn Probleme auftauchen, ist sie schnell überfordert: »Ich muss sofort mit jemandem reden«, sagt sie, »sonst habe ich Angst, dass ich mir etwas antue.«

Ich treffe Ann im Zentralinstitut für Seelische Gesundheit (ZI), das sich über mehrere Häuserblocks im Zentrum von Mannheim erstreckt. Dort wird sie wegen einer komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) behandelt – schwere Symptome, die auf ein lang anhaltendes Trauma folgen – sowie wegen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD), gekennzeichnet durch intensive, instabile Emotionen, ein negatives Selbstbild und Beziehungsprobleme, häufig auch Selbstverletzungen und Suizidgedanken.

BPD und komplexe PTBS haben einiges gemeinsam, zum Beispiel Probleme mit der Emotionsregulation und dem Selbstbild. Ein wesentlicher Unterschied besteht jedoch darin, dass die komplexe PTBS als Reaktion auf ein Trauma beschrieben wird und die BPD nicht. Viele Menschen erfüllen die Kriterien für beide Störungen. Inwieweit ein Trauma bei der BPD eine Rolle spielt, ist aber Gegenstand intensiver Debatten in der Psychiatrie und Psychologie.

»Wir wissen, dass es keine Borderline-Störung ohne schwere frühe zwischenmenschliche Belastungen gibt«Martin Bohus, Psychiater

Studien zeigen, dass zwischen 30 und 80 Prozent der Menschen mit BPD die Kriterien für eine traumatische Störung erfüllen oder über frühere traumabedingte Erfahrungen berichten. Den meisten klinischen Fachleuten zufolge, die Menschen mit BPD untersucht oder behandelt haben, hat zwar nicht jeder, bei dem diese Störung diagnostiziert wird, ein Trauma erlebt – zumindest nicht in der herkömmlichen Form. Es gibt allerdings immer mehr Belege dafür, dass ein »Trauma« nicht eindeutig zu definieren ist: Selbst wenn die belastenden Erfahrungen nicht der Lehrbuchdefinition entsprechen, können sie bleibende Spuren im Gehirn hinterlassen und das Risiko für die Entwicklung psychischer Erkrankungen wie der BPD erhöhen.

Diese Erkenntnisse stellen die Definition und Behandlung der BPD in Frage. Einige Fachleute und Betroffene fordern, die BPD in komplexe PTBS umzubenennen. Sie argumentieren, die Überschneidungen seien groß genug. Die BPD wurde lange Zeit stark stigmatisiert – selbst von vielen Fachkräften: Sie halten die betroffenen Patientinnen und Patienten für schwierig, manipulativ und behandlungsresistent. Andere sind der Meinung, dass zwar nicht jede BPD eine komplexe PTBS ist. Es gebe aber genug Beweise dafür, dass frühe Stressfaktoren eine Rolle bei der Entwicklung der BPD spielen, um die Störung entsprechend umzubenennen.

»Die Borderline-Persönlichkeitsstörung passt nicht in das Konzept der Persönlichkeitsstörung«, sagt Martin Bohus, Psychiater am ZI. »Sie passt viel besser zu den stressbedingten Störungen, denn wir wissen, dass es keine Borderline-Störung ohne schwere frühe zwischenmenschliche Belastungen gibt.«

Als Bohus sein ärztliches Praktikum auf einer psychiatrischen Station absolvierte, sah er eine Patientin, die auf dem Boden saß und sich mit dem Blut aus selbst zugefügten Verletzungen bemalt hatte. Er erkundigte sich im Team nach ihr. Der leitende Psychiater sagte dazu nur: »Eine Borderline-Patientin, da kann man nichts machen. Entlassen Sie sie einfach.« »Und was, wenn sie Suizid begeht?«, fragte Bohus. »Sie bringen sich nie um«, antwortete der Psychiater, »sie sagen nur, dass sie es tun werden.« Bohus folgte dem Rat und entließ die Patientin. Kurz darauf nahm sich die Frau das Leben.

Für Bohus, inzwischen Mitte 60 und ein etablierter Psychiater, war diese Erfahrung die erste von vielen, die ihn an der Art und Weise zweifeln ließen, wie Menschen mit BPS behandelt wurden. »Damals herrschte eine extrem konservative, ich würde sagen feindselige, paternalistische, bevormundende Haltung gegenüber den Klienten vor«, sagt Bohus.

Die Geschichte einer höchst umstrittenen Diagnose

Der Begriff »Borderline« wurde in den 1930er Jahren von dem deutsch-amerikanischen Psychiater Adolph Stern geprägt. Er beschrieb damit eine Grauzone zwischen Neurose – psychischen Leiden wie Depressionen und Angstzuständen – und Psychose, bei der die Menschen den Bezug zur Realität verlieren und zum Beispiel unter Halluzinationen oder Wahnvorstellungen leiden. Diese Patienten, schrieb er, sind »mit psychotherapeutischen Methoden extrem schwer zu behandeln«.

Jahrelang blieb »Borderline« ein nebulöser Begriff. Erst in den 1970er Jahren wurde er zu einer offiziellen Diagnose. Damals untersuchte der Psychiater John Gunderson vom McLean Hospital in Massachusetts eine Gruppe von Patienten, die fälschlicherweise eine Schizophrenie diagnostiziert bekommen hatten. Er definierte sechs Hauptmerkmale, die sie gemeinsam hatten: intensive Emotionen, typischerweise feindselig oder depressiv; eine Vorgeschichte mit impulsivem Verhalten; kurze psychotische Erfahrungen; chaotische Beziehungen; unlogische oder wirre Gedankengänge, die sich beispielsweise in bizarren Antworten bei unstrukturierten psychologischen Tests zeigten – und die Fähigkeit, nach außen hin einen Anschein von Normalität zu wahren.

Kurz darauf, im Jahr 1980, fand die Borderline-Persönlichkeitsstörung Eingang in die dritte Ausgabe des »Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders« (DSM), des wichtigsten Handbuchs, das Psychiater und Psychologen weltweit zu Forschungszwecken verwenden. Sie zählt dort zu den Persönlichkeitsstörungen, deren Kennzeichen charakteristische Denk- und Verhaltensmuster sind, die von den gesellschaftlichen Erwartungen abweichen und individuelle sowie zwischenmenschliche Probleme verursachen.

Die Diagnose trug dazu bei, die Grundlagen der Störung zu erforschen und die Behandlungsmethoden voranzutreiben. Langzeitstudien von Gunderson und seinen Kollegen zeigten auch, dass sich die meisten Patienten trotz der vorherrschenden Meinung, Borderline sei eine chronische, unheilbare Krankheit, letztlich doch wieder erholen. Umstritten ist nach wie vor, wie sich Borderline zu anderen Persönlichkeitsstörungen verhält.

Die BPD wird häufiger bei Frauen diagnostiziert, aber einige Studien deuten darauf hin, dass der Anteil bei Männern und Frauen eigentlich ungefähr gleich groß ist. Der Unterschied zwischen den Geschlechtern könnte darauf zurückzuführen sein, dass sich Frauen eher in psychiatrische Behandlung begeben und dass bei Männern eher eine narzisstische, antisoziale oder andere Persönlichkeitsstörung diagnostiziert wird. Wegen dieser und anderer Überschneidungen weisen viele Fachleute darauf hin, dass es an Belegen für eine solche Unterscheidung mangelt. Sie plädieren stattdessen für ein so genanntes dimensionales Modell, das eine einzige, breit angelegte Diagnose »Persönlichkeitsstörung« vorsieht und unter anderem durch die Schwere der Symptome charakterisiert.

Andere Experten sprachen sich vehement gegen eine Überarbeitung des bestehenden Systems aus. Zu ihnen gehörten Gunderson und Bohus. Sie argumentieren, die vielen Forschungsergebnisse zu spezifischen Störungen – insbesondere zur BPS – hätten zu maßgeschneiderten Behandlungen geführt; ein neues Modell würde diesen Fortschritt zunichtemachen und den Patienten schaden. Die neue, elfte Ausgabe der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD), des von der Weltgesundheitsorganisation herausgegebenen Diagnosesystems, übernahm zwar ein dimensionales Modell, behielt aber eine separate Borderline-Kennzeichnung bei. Das DSM, das zuletzt 2013 überarbeitet wurde, arbeitet noch mit den alten Kategorien, bietet jedoch zusätzlich den dimensionalen Ansatz an.

»Es gibt genügend Forschungsergebnisse, die darauf hindeuten, dass Traumata bei praktisch jeder Persönlichkeitsstörung eine Rolle spielen können«Julian Ford, klinischer Psychologe

Es gibt viele Unstimmigkeiten. Einige Fachleute wie Carla Sharp, Leiterin des Labors für Entwicklungspsychopathologie an der University of Houston, vertreten die Ansicht, dass sich die Merkmale der BPD nicht sehr von denen der übrigen Persönlichkeitsstörungen unterscheiden. Andere, darunter Bohus, sind der Auffassung, die BPD sei einzigartig und spezifisch mit vergangenen traumatischen Erfahrungen verbunden. Wie solche Ereignisse zu anderen Persönlichkeitsstörungen beitragen, sei dagegen unklar. In den meisten bisherigen Studien zu Persönlichkeitsstörungen wurden Menschen mit BPD untersucht, weil sie am häufigsten Hilfe suchen.

Julian Ford, klinischer Psychologe an der University of Connecticut School of Medicine, hält Traumata für eine mögliche Ursache aller Persönlichkeitsstörungen. »Es gibt genügend Befunde, die darauf hindeuteten, dass Traumata bei praktisch jeder Persönlichkeitsstörung eine Rolle spielen können«, sagt Ford. Welche Rolle das genau sei, dazu fehle es an Forschungsergebnissen.

Einstige Borderline-Therapie: »Abstieg in die Hölle«

Bohus erinnert sich an die Zeit in seinen ersten Jahren als Psychiater am Weill Cornell Hospital in White Plains, New York. Dort war er mit zwei radikal unterschiedlichen Methoden zur Behandlung von BPD konfrontiert. Bei der einen wurden die Patienten in eine geschlossene Abteilung gesperrt und mit starken Medikamenten behandelt. Das Klima um sie herum war feindselig und misstrauisch, und die meisten blieben ein Jahr oder länger. In der anderen war die Abteilung offen, die Atmosphäre warm und unterstützend. Die Patienten wurden ermutigt, sich gegenseitig bei der Entwicklung von Fähigkeiten zu unterstützen, die ihnen im Umgang mit ihrer Notlage helfen. Den meisten ging es nach einigen Monaten spürbar besser und sie konnten die Einrichtung verlassen.

Letztgenannte Abteilung arbeitete nach einer Methode der US-Psychologin Marsha Linehan, bei der selbst eine BPD diagnostiziert worden war. Kurz vor ihrem Schulabschluss wurde sie in eine geschlossene Abteilung einer psychiatrischen Klinik eingewiesen. Dort schnitt sich Linehan mit scharfen Gegenständen die Gliedmaßen auf, verbrannte sich mit Zigaretten und schlug ihren Kopf auf den Krankenhausboden. Ihre Ärzte behandelten sie unter anderem mit Medikamenten, Elektroschocks, Isolation und Kältetherapie: Sie wickelten sie in kalte Decken ein und schnallten sie an ein Bett.

»Sie haben sozusagen keine emotionale Haut. Selbst die kleinste Berührung oder Bewegung kann bei ihnen unermessliches Leid hervorrufen«Marsha Linehan, Psychotherapeutin

Linehan beschreibt diese Zeit in ihren Memoiren als »Abstieg in die Hölle«. Aber die eigene Erfahrung motivierte sie, ihr Leben der Hilfe für andere Betroffene zu widmen. Sie identifizierte die Dysregulation von Emotionen als treibende Kraft der Störung: Menschen mit BPD erleben ständig eine Achterbahn der Gefühle. »Borderline-Patienten sind das psychologische Äquivalent von Patienten mit Verbrennungen dritten Grades«, sagte Linehan 2009 dem »Time Magazine«. »Sie haben sozusagen keine emotionale Haut. Selbst die kleinste Berührung oder Bewegung kann bei ihnen unermessliches Leid hervorrufen.« Scheinbar unbedeutende Provokationen könnten bei ihnen extreme Wut, Scham oder Verzweiflung auslösen.

Auf dieser Grundlage entwickelte Linehan eine neue Behandlung, die sie dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) nannte. Der Name »dialektisch« beschreibt das Gleichgewicht zwischen Selbstakzeptanz und Veränderung von selbstschädigendem Verhalten. Klinische Studien haben gezeigt, dass die DBT einige der Symptome wie Selbstverletzungen, suizidales Verhalten und Krankenhausaufenthalte reduziert.

Als Bohus die DBT in der Praxis erlebte, erkannte er, dass sie den anderen damals verfügbaren Methoden zur Behandlung von BPD weit überlegen war. Nach seiner Rückkehr nach Deutschland gründete er die erste auf DBT spezialisierte Einrichtung des Landes. Seitdem sind DBT-Kliniken in Europa und den USA weit verbreitet und wurden auch in Lateinamerika, Asien und dem Nahen Osten eingerichtet. Trotz der Vorteile der DBT stellte Bohus im Lauf der Jahre allerdings fest, dass sie bei der Behandlung eines Problems, das viele seiner Patienten erlebten, an ihre Grenzen stieß: der Traumatisierung.

Auch viele kleine Traumata wirken nach

Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) wurde 1980 als offizielle Diagnose in das DSM aufgenommen und war damit die erste psychische Erkrankung, die durch eine äußere Ursache definiert wurde. Sie beschrieb einen Zustand, in dem nach einem schrecklichen Ereignis Symptome wie Flashbacks, Albträume und Angstzustände auftreten. Ähnliche Beschwerden wie der im Ersten Weltkrieg beschriebene Granatenschock waren schon seit Jahrzehnten bekannt. Doch erst das Bewusstsein für die psychischen Bedürfnisse von Vietnam-Kriegsveteranen gab den entscheidenden Anstoß.

Anfang der 1990er Jahre schlug Judith Herman, Psychiaterin an der Harvard University, nach Sichtung der Literatur über Traumaüberlebende die Diagnose »komplexe PTBS« vor. Sie sollte ein Bündel von Symptomen beschreiben, die nach einer extremen chronischen Belastung entstehen können, etwa wenn eine Person unter der Kontrolle einer anderen stand, wie in Gefängnissen, Arbeitslagern oder in manchen Familien. Zu den typischen Symptomen zählen Schwierigkeiten mit der Emotionsregulation, instabile Beziehungen, pathologische Veränderungen der Identität und des Selbstbilds sowie selbstzerstörerisches Verhalten.

»Die derzeitige Formulierung der PTBS-Diagnose geht in erster Linie zurück auf Beobachtungen an Überlebenden von relativ begrenzten traumatischen Ereignissen«, schrieb Herman 1992 in einem Aufsatz. »Sie erfasst nicht die vielfältigen Folgen lang anhaltender, wiederholter Traumata.« Die Symptome von Menschen mit komplexer PTBS könnten »zu leicht auf charakterliche Probleme zurückgeführt« und als Persönlichkeitsstörung fehldiagnostiziert werden.

Es folgten jahrzehntelange Debatten. Einer der größten Knackpunkte ist die erhebliche Überschneidung zwischen der komplexen PTBS und der BPD. Lois Choi-Kain, Psychiaterin und Leiterin des McLean Hospital's Gunderson Personality Disorders Institute, erinnert sich an die heftigen Auseinandersetzungen in den frühen 2000er Jahren. »Es gab eine große Kluft und eine fast wütende Kontroverse über die Unterscheidung zwischen BPD und PTBS oder traumabezogenen Störungen, als ob sie sich gegenseitig ausschließen würden und als ob nur eine davon bestehen könnte«, sagt Choi-Kain. Sie spricht von zwei Lagern: denjenigen, die meinten, die PTBS werde zu Unrecht als Persönlichkeitsstörung pathologisiert, und anderen, die fanden, viele Menschen mit BPD hätten zwar ein Trauma in ihrer Vergangenheit erlebt, dies erkläre aber nicht die gesamte Störung.

Eine Kernfrage, die im Mittelpunkt dieser Debatte stand: Was gilt als Trauma? Obwohl einige Menschen mit BPD schwere traumatische Erfahrungen gemacht haben und eindeutig der komplexen PTBS-Diagnose entsprechen, trifft dies wiederum auf viele andere Betroffene nicht zu.

Eine von ihnen ist die 49-jährige Rebbie Ratner, bei der vor einem Jahrzehnt eine BPD diagnostiziert wurde. Sie betreibt den Youtube-Kanal BorderlineNotes, um das Bewusstsein für die Erkrankung zu schärfen. Ratner hat lange nach einer Erklärung gesucht für ihren emotionalen Schmerz und eine Reihe anderer Probleme, darunter viele gescheiterte Beziehungen und eine schwere Essstörung. Sie habe auch die Diagnose einer komplexen PTBS erwogen. »Es hat mich nie ganz überzeugt«, sagt Ratner. »In meiner Familie sind einige wirklich psychologisch schwierige Dinge passiert«, fügt sie hinzu. Aber keines davon sei schwer wiegend genug gewesen, um die Kriterien für eine traumabedingte Störung zu erfüllen. »Ich glaube, ich habe Eltern, die mich wirklich lieben.«

In der fünften (und jüngsten) Ausgabe des DSM umfasst der Begriff Trauma zum einen Ereignisse, bei denen eine Person selbst und unmittelbar dem Tod, einer schweren Verletzung oder sexueller Gewalt ausgesetzt ist. Zum anderen kann sie auch »nur« Zeuge davon werden, zum Beispiel bei der Arbeit wiederholt mit solchen Ereignissen konfrontiert sein oder erfahren, dass ein solches Ereignis einer nahestehenden Person widerfahren ist.

»Die Auswirkungen von emotionaler Misshandlung und emotionaler Vernachlässigung sind in Bezug auf das Gehirn völlig gleichwertig mit körperlicher Misshandlung oder sexuellem Missbrauch«Martin Teicher, Psychiater

Für viele Menschen, die im Gesundheitssektor arbeiten, ist die Sache jedoch nicht so eindeutig. Die offizielle Definition beschreibt ein Trauma »mit großem T« – im Gegensatz zum »kleinen T«, dem Trauma belastender Erfahrungen wie verbalem Missbrauch, Vernachlässigung, Mobbing und Armut, die nicht als schwer wiegend genug angesehen werden. »Die Definition von Trauma ist immer äußerst heikel«, sagt Andreas Maercker, klinischer Psychologe an der Universität Zürich und einer der Befürworter der komplexen PTBS.

Eine große US-Erhebung erfasste potenziell traumatische Erfahrungen, die von Gewalt und Vernachlässigung bis hin zum Aufwachsen in einem instabilen Elternhaus reichen. Ergebnis: Fast zwei Drittel der Erwachsenen haben mindestens eine solche Erfahrung gemacht. Neuroimaging-Studien zeigen, dass auch mehrere kleine Traumata bleibende Spuren im Gehirn hinterlassen können, vor allem, wenn derartige Belastungen in der Kindheit oder Jugend erlebt werden, während sich das Gehirn noch entwickelt.

Einige Veränderungen sind sehr spezifisch. So fand man bei Menschen, die in der Kindheit von ihren Eltern beschimpft wurden, Veränderungen in der Hörrinde, die mit sprachlichen Schwierigkeiten einhergehen. Zu den umfassenderen Auswirkungen gehören ein verkleinerter Hippocampus (eine Struktur, die an Gedächtnis und Lernen beteiligt ist), eine erhöhte Aktivität in der Amygdala (einem wichtigen Zentrum für die Emotionsregulation) und Störungen in den Verbindungen zwischen diesen und anderen Hirnregionen.

»Die Auswirkungen von emotionaler Misshandlung und Vernachlässigung sind wirklich sehr tief greifend«, sagt Martin Teicher, Direktor des Developmental Biopsychiatry Research Program am McLean Hospital. »Sie sind in Bezug auf die Auswirkungen auf das Gehirn völlig gleichwertig mit körperlicher Misshandlung oder sexuellem Missbrauch.«

Untersuchungen von Menschen mit einer BPD-Diagnose haben Umweltstressoren zu Tage gefördert, die das Risiko für die Entwicklung der Krankheit erhöhen. Dazu gehören »große T-Traumata« wie sexueller Missbrauch in der Kindheit und »kleine T-Traumata« wie strenge Erziehung, Vernachlässigung und Mobbing. Bohus und ein weiterer Psychiater am ZI, Christian Schmahl, haben zusammen mit ihren Kollegen herausgefunden, dass Patienten mit BPD und solche mit einer Traumageschichte einige neurobiologische Veränderungen gemeinsam haben. Zu diesen Veränderungen gehören strukturelle und funktionelle Anomalien im limbischen System, das die Amygdala und den Hippocampus umfasst und mit Emotionen verbunden ist.

Diese Überschneidung, sagt Schmahl, könnte auf eine Trauma- oder Stresssignatur der BPD hinweisen. Eine klare Abgrenzung einer solchen neuronalen Signatur ist schwierig, doch die bisherigen Ergebnisse haben bereits neue Behandlungsmöglichkeiten eröffnet. Schmahl und seine Kollegen am ZI testen derzeit, ob ein Neurofeedback-Training der Amygdala, bei dem die Betroffenen lernen, ihre Hirnaktivität in Echtzeit zu kontrollieren, die bestehenden Therapien ergänzen kann.

»Traumatische Erlebnisse, sei es Mobbing in der Kindheit oder Vernachlässigung durch Eltern oder Betreuer, haben langfristige Folgen für den Menschen. Sie beeinflussen seine Fähigkeit, anderen zu vertrauen, seine Emotionen zu regulieren und zu lernen, mit ihnen umzugehen«, sagt Shelley McMain, klinische Psychologin am Centre for Addiction and Mental Health in Toronto. »Sie haben weit reichende Folgen in verschiedenen Lebensbereichen.« Deshalb sei es sehr wichtig, die Auswirkungen negativer Kindheitserfahrungen in der Therapie zu berücksichtigen.

Die Gene spielen mit

Einige Fachleute wie Choi-Kain sind der Ansicht, dass Stress und frühere Traumata zwar eine große Rolle bei der Entwicklung der BPD spielen, die Störung aber auch noch andere Komponenten aufweist. So lassen Studien an Familien und an eineiigen und zweieiigen Zwillingen (die fast 100 Prozent beziehungsweise ungefähr 50 Prozent ihrer Gene teilen) auf eine genetische Komponente schließen. Solche biologischen Dispositionen können bedeuten, dass ein Kind mit einem sensiblen Temperament geboren wird, sagt Carla Sharp von der University of Houston. Das mache es wahrscheinlicher, dass es schwierige Situationen als beunruhigend empfindet.

Wie Choi-Kain außerdem feststellte, hängen Trauma und BPD nicht nur in einer Richtung zusammen. Borderline-Symptome wie emotionale Dysregulation und Empfindlichkeit können die Fähigkeit beeinträchtigen, gut zurechtzukommen und zu kommunizieren, erklärt sie. »Eine Person, die emotional und zwischenmenschlich sensibel ist, wird impulsiv und wütend auf andere, wenn sie sich verletzt oder bedroht fühlt, und es besteht die Gefahr, dass sie missverstanden wird und ablehnende, vergeltende oder kontrollierende Reaktionen von anderen erfährt.« Diese Schwachstellen könnten erklären, warum Menschen mit dieser Störung immer wieder mit sozialen Widrigkeiten konfrontiert werden, sagt Choi-Kain. In einer Studie mit mehr als 2000 jugendlichen Mädchen ließ sich aus dem Schweregrad ihrer BPD-Symptome vorhersagen, wie hart die Erziehungsmaßnahmen der Eltern im Folgejahr ausfielen.

Deshalb glaubt Choi-Kain, es könnte mehr schaden als helfen, die Diagnose der BPD durch die einer komplexen PTBS zu ersetzen. »Eine Person kann BPD entwickeln, weil sie ein sehr schwieriges Blatt auf die Hand bekommen hat, sowohl biologisch als auch seitens der Umwelt«, sagt sie. »Und die Menschen mit einem Trauma gesondert zu behandeln – das ist, als würde man sagen, dass diese Störung nur dann legitim ist, wenn man schwer traumatisiert wurde.«

Trauma durch Entwertung und Mangel an Fürsorge

Eines der größten Rätsel ist, weshalb negative Erfahrungen in der Kindheit bei manchen Menschen zu Störungen wie BPD, komplexer PTBS, Depression oder Drogenkonsum führen – bei anderen aber nicht. Auf der Suche nach Antworten führte Martin Teichers Team bildgebende Studien an Personen durch, die trotz Misshandlung in der Kindheit keine psychiatrische Diagnose bekamen. Überraschenderweise sah ihr Gehirn dem von Menschen mit einer Vielzahl von Diagnosen sehr ähnlich – allerdings mit Unterschieden in bestimmten Regionen, wie der Amygdala. Laut Teicher könnten diese Unterschiede erklären, warum manche Menschen nicht unter psychischen Nachwirkungen leiden.

Was anfällig macht, bleibt jedoch eine offene Frage. Wer später eine BPD entwickelt, ist möglicherweise in einem Umfeld aufgewachsen, das Linehan als »traumatisch entwertendes Umfeld« bezeichnet. Beispiele dafür sind ein Mangel an elterlicher Fürsorge und Mitgefühl in Zeiten der Not, ständige Missbilligung oder Mobbing durch Gleichaltrige. Häufen sich solche Erfahrungen, kann das Folgen haben, wie ein Gefühl der Entfremdung und eine besondere Empfindlichkeit gegenüber Ablehnung, sagt Bohus. »Die meisten unserer Patienten haben wirklich Mühe, positive Signale anzunehmen, und das alles auf Grund der Erfahrung einer wiederholten traumatischen Entwertung.«

Bei Frauen, die in ihrer Kindheit schweren sexuellen Übergriffen ausgesetzt waren, fanden Bohus und seine Kollegen Hinweise darauf, dass diejenigen, die darüber hinaus keine Entwertung erfuhren, erfüllende Partnerschaften aufbauen können und psychisch gesund bleiben. Entscheidend ist laut Bohus, dass sie immer jemanden hatten, mit dem sie über ihre Erfahrungen sprechen konnten: »Natürlich ist es eine Katastrophe«, sagt er, »aber es ist nicht so katastrophal, wenn man es mit jemandem teilen kann.«

Ann sieht in der ständigen Abwertung durch ihre Eltern die Wurzel ihrer Probleme. »Ich kann mich selbst nicht wirklich lieben, weil meine Eltern mir gesagt haben, dass ich nicht liebenswert bin«, sagt sie. »Ich muss jeden Tag dagegen ankämpfen. Jeden Tag wache ich auf und sage mir, dass ich einen neuen Weg einschlagen will.« Chronische Entwertung allein kann bereits als ein kleines Trauma betrachtet werden und mitunter zur Entwicklung einer BPD führen, auch wenn keine anderen belastenden Ereignisse hinzukommen.

Jana (Name geändert) ist eine Patientin mit BPD am ZI in Mannheim. Sie glaubt, die fehlende emotionale Bestätigung in ihrer Kindheit habe wahrscheinlich zu ihrem Zustand geführt. »Ich bin mir nicht sicher, ob meine Mutter mich geliebt hat oder ob sie sich nur verpflichtet fühlte, mich zu lieben. Von meinem Vater weiß ich, dass er mich liebte, doch er war nicht in der Lage, es zu zeigen«, erzählt sie. »Wenn deine Gefühle von deinen Eltern nicht bestätigt werden, dann lernst du nicht wirklich, wie Beziehungen funktionieren oder wie du mit deinen Gefühlen umgehen kannst.«

Die neue Therapie kombiniert zwei bewährte Verfahren

Die Wohnklinik für Patienten mit BPD und komplexer PTBS ist in einem der neuesten Gebäude des ZI untergebracht. Die Fassade besteht größtenteils aus Glas, das Innere ist sauber und hell. Stephanie Mall, eine junge Psychologin auf der Station, zeigt die Etage, auf der die erwachsenen Patienten untergebracht sind. Die Türen, an denen jeder Patient seinen Namen aufgehängt hat, sind alle geschlossen, und es herrscht eine unerwartet ruhige Atmosphäre. »Es ist nicht immer so ruhig«, sagt Mall. Es ist Nachmittag, die meisten Patienten sind unterwegs oder machen ein Nickerchen. Viele sind mittags erschöpft von den Einzel- und Gruppentherapiesitzungen, die vormittags stattfinden, erklärt sie.

Mall berichtet von einer Patientin, die nach einem Suizidversuch in die Klinik kam. Sie war sehr krank, äußerst depressiv, sprach kaum und schnitt sich ständig so tief in den Arm, dass sie genäht werden musste. Zunächst wurde bei ihr eine BPD diagnostiziert, aber: »Wir entdeckten gemeinsam, dass sie an einer PTBS litt«, erzählt Mall. Die Frau hatte schwere Gewalt erlebt. Erst nachdem sie mit dialektisch-behavioraler Therapie und dazu traumaspezifisch behandelt wurde, zeigte die Patientin erste Anzeichen einer positiven Entwicklung. »Sie verletzt sich nicht mehr selbst«, sagt Mall. Sie sei auch nicht mehr suizidgefährdet. Zuvor hieß es, sie sei manipulativ und lehne sich ständig auf – »doch niemand fragte, warum«.

Auf der ganzen Welt arbeitet eine Hand voll klinischer Forschungsgruppen daran, den Schwerpunkt Trauma in die Interventionen für BPD zu integrieren. Am ZI hat Bohus' Team eine neue Behandlungsmethode entwickelt, DBT-PTSD genannt, die die dialektisch-behaviorale Therapie mit einer traumafokussierten Therapie kombiniert. Dabei wird der Patient in einer sicheren Umgebung Reizen ausgesetzt, die traumatische Erinnerungen auslösen. Eines der Hauptziele ist es, den Menschen zu helfen, ihre vergangenen traumatischen Erfahrungen mit ihrem gegenwärtigen Zustand in Verbindung zu bringen – und die damit zusammenhängenden Hinweise zu identifizieren, die negative Gedanken und Verhaltensweisen auslösen. »Man muss diese Hinweise immer wieder reaktivieren und dem Gehirn beibringen, dass sie nicht mehr relevant sind«, erklärt Bohus. Mit der DBT allein gelingt das nur selten. Sie ist gut darin, Menschen die Fähigkeit zu vermitteln, ihre Emotionen zu beschreiben und zu regulieren, um ihr Verhalten zu kontrollieren.

Bohus und seine Kollegen haben kürzlich eine randomisierte, kontrollierte Studie in drei Ambulanzen in Deutschland durchgeführt, um die Wirksamkeit der Behandlung bei Frauen zu untersuchen, die an einer durch Missbrauch in der Kindheit ausgelösten PTBS leiden und die Kriterien für eine BPD erfüllen. Ihre 2020 veröffentlichte Studie zeigte, dass sich die Symptome der PTBS und der BPD signifikant besserten, und zwar stärker als nach einer etablierten traumafokussierten kognitiven Therapie.

Das Team passt nun diese Behandlung für Menschen mit BPD ohne »großes T-Trauma« an, um speziell die traumatische Entwertung zu behandeln. Die Forschenden nennen diese neue Methode »structured exposure DBT« oder SE-DBT. Eine Pilotstudie an zwei deutschen Kliniken und einer Klinik in Kanada startet 2022. »Ich halte die Konzentration auf die Traumaverarbeitung in der BPD-Therapie für revolutionär und wahrscheinlich überfällig«, sagt McMain, die die kanadische Studie leiten wird. »Die Hoffnung ist, dass sich die Genesung beschleunigt.«

Nach einem mehrmonatigen Aufenthalt in der Wohnklinik des ZI setzt Ann ihre Therapie jetzt ambulant fort. Sie verarbeitet immer noch ihre vergangenen Traumata, doch ihre Fähigkeit, ihre Gefühle zu kontrollieren, hat sich deutlich verbessert.

Viele Menschen mit der Diagnose BPD und komplexer PTBS haben Schwierigkeiten, überhaupt eine Behandlung (die oft Monate, wenn nicht Jahre dauert) zu bekommen. Zum Beispiel, wenn sie für ihre Therapie selbst zahlen müssen, wie in einigen Ländern üblich. Für Peggy Wang, eine US-Amerikanerin, bei der sowohl eine BPD als auch eine komplexe PTBS diagnostiziert wurde, ist die wichtigste Frage deshalb nicht, welche der beiden Diagnosen besser passt. Sie erzählt, dass sie in New York und Kalifornien zehn Jahre lang von Therapeut zu Therapeut ging. Als sie den richtigen gefunden hatte, konnte sie nur noch ein paar Sitzungen bezahlen. Sie hat mit vielen Problemen zu kämpfen, darunter Drogenkonsum, eine unsichere berufliche Situation und Schwierigkeiten in Beziehungen. »Die Etikettierung ist nicht das Problem«, sagt Wang, »es geht darum, eine Lösung für all das zu finden.«