Vor knapp 20 Jahren machte Eric Finzi in seiner Praxis eine Entdeckung. In seinem gerade gegründeten Chevy Chase Cosmetic Center in Maryland behandelte der US-Dermatologe Hautprobleme aller Art. Er verschrieb Cremes gegen Ekzeme, vereiste Warzen und entfernte Muttermale. Er untersuchte Akne, verödete Besenreiser, straffte Haut und Schlupflider. Und er glättete Falten mit Botox. Bald fiel Finzi etwas auf: Wann immer er Botox ins Gesicht seiner Klienten injiziert hatte, verschwanden nicht nur die Sorgenfalten, sondern die Sorgen gleich mit. Botox, schloss Finzi erstaunt, schien die Emotionen zu beeinflussen.

Der Arzt ging der Sache nach und suchte in seiner Kartei nach Patientinnen und Patienten mit Depressionen. Er holte die Psychologin Erika Wassermann mit ins Boot, die die Betroffenen vor und nach einer Botox-Behandlung zu ihrer Stimmung befragte. 2006 veröffentlichte das Duo schließlich eine Fallstudie, die Fachleute aufhorchen ließ: »Zehn depressive Patienten wurden mit Botulinumtoxin A behandelt«, heißt es darin. »Neun von zehn waren zwei Monate nach der Behandlung nicht mehr depressiv. Beim zehnten Patienten verbesserte sich die Stimmung.« Hatte Finzi ein neues Antidepressivum entdeckt?

Botox ist eigentlich ein Markenname, ähnlich wie Tempo oder Uhu, aber längst im alltäglichen Sprachgebrauch verankert. Abgeleitet ist er von Botulinumtoxin A – ein Protein, das von dem Bakterium Clostridium botulinum produziert wird. Vermehrt sich die Mikrobe zum Beispiel in konservierten Lebensmitteln und produziert darin ihr Gift, kann dieses den so genannten Botulismus verursachen. Die Krankheit geht mit Seh- und Schluckstörungen sowie Lähmungen einher, denn Botulinum ist ein Nervengift. Es bewirkt, dass Botenstoffe, die normalerweise Informationen von Nerven- an Muskelzellen übertragen, nicht mehr freigesetzt werden können. Die Muskeln lassen sich in der Folge weder ansteuern noch anspannen, sie sind schlaff und gelähmt.

Für die Medizin war Botulinumtoxin seit seiner Entdeckung interessant: Einen Muskel gezielt lähmen zu können, eröffnete unter anderem in der Augenheilkunde ganz neue Möglichkeiten. Und so wurde Botox 1989 zunächst in den USA zur Behandlung von Schielen und Lidkrampf zugelassen, 1993 schließlich in Deutschland. Als Anti-Aging-Mittel wurde es erst bekannt, nachdem ein kanadisches Mediziner-Ehepaar Ende der 1980er Jahre zufällig herausfand, dass Botox Falten beseitigt: Die Augenärztin Jean Carruthers, die das Medikament gegen unkontrolliertes Lidzucken einsetzte, hörte von ihren Patientinnen, dass deren Krähenfüße nach der Behandlung verschwunden waren. Zusammen mit ihrem Mann, dem Dermatologen Alistair Carruthers, ging sie der Sache nach – und es stimmte: Spritzten sie das Bakteriengift gezielt in die Glabella (siehe »Zum Stirnrunzeln«), also in den Bereich der Zornesfalte zwischen den Augenbrauen, verschwanden die Furchen durch die Muskellähmung für drei bis vier Monate.

Es dauerte noch eine Weile, bis man Botulinumtoxin in Deutschland zur kosmetischen Faltenbehandlung zuließ – erst seit 2006 dürfen Ärztinnen und Ärzte es hier zu Lande zu diesem Zweck einsetzen. So wie die Antifaltenwirkung damals zufällig ans Licht kam, hat sich nun herausgestellt, dass das Nervengift möglicherweise gegen Depressionen hilft. Falls das wirklich stimmt, könnte es Millionen von Menschen helfen, denn das Seelenleiden gilt als Volkskrankheit: Die Prävalenz für eine Depression liegt in Deutschland bei ungefähr neun Prozent; Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer.

Eher harmlose Nebenwirkungen

Behandelt werden die Patienten in der Regel mit Psychotherapie – und Antidepressiva. Deren Nebenwirkungen sind nicht zu unterschätzen: Es treten mitunter Übelkeit, Gewichtszunahme, Verstopfung, Durchfall, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit und Libidoverlust auf. Die unerwünschten Wirkungen von Botox-Spritzen erscheinen dagegen harmlos. Es kann zu blauen Flecken, Rötungen oder Juckreiz an der Einstichstelle kommen, manchmal zu Kopfschmerzen oder Übelkeit. Bei einer zu hohen Dosis oder unpräzisem Injizieren können Lähmungen auftreten, etwa in Form eines vorübergehend hängenden Augenlids.

Doch womit lässt sich die antidepressive Wirkung von Botox begründen, wenn es eigentlich nur die Gesichtsmuskeln lähmt? Eric Finzi hatte zunächst keine Erklärung für das Phänomen. Die lieferten 2012 zwei Ärzte aus Deutschland: Marc Axel Wollmer, heute Dozent am Asklepios Campus Hamburg und Chefarzt an der Klinik für Gerontopsychiatrie an der Asklepios Klinik Nord, und Tillmann Krüger, Leiter des Bereichs Klinische Psychologie und Sexualmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover. »Wir haben uns in Zürich kennen gelernt und waren beide auf der Suche nach neuen Möglichkeiten, bei unseren Patientinnen und Patienten die Stimmung und damit auch Depressionen zu beeinflussen«, berichtet Krüger. »Wir kamen auf die Idee, mit Psychomotorik im Gesicht zu arbeiten, entdeckten Finzis Arbeit und haben die erste randomisierte, doppelt verblindete und placebokontrollierte Studie mit Botox durchgeführt.«

Ein Team um Krüger und Wollmer injizierte 30 Personen mit Depressionen entweder Botox zwischen die Augenbrauen oder eine Kochsalzlösung. Regelmäßig über einen Zeitraum von mehreren Monaten maßen die Fachleute die Schwere der Depression anhand eines standardisierten Fragebogens. Nach nur einer Botox-Behandlung mit fünf Injektionen in die Region der Zornesfalte waren die Frauen und Männer sechs Wochen später um 47 Prozent weniger depressiv. Bei der Placebogruppe verringerten sich die Symptome nur um neun Prozent. »Die Studie zeigt, dass eine einzige Behandlung mit Botulinumtoxin in Kürze eine starke und anhaltende Linderung der Depression erreichen kann«, schreiben die Fachleute.

Und weiter: »Die Ergebnisse unterstützen die Facial-Feedback-Hypothese.« Die besagt, dass die Mimik nicht nur die aktuelle Stimmung ausdrückt, sondern umgekehrt auch die Laune beeinflusst – also dass die Gesichtsmuskeln dem Gehirn Rückmeldung darüber geben, wie die Stimmung gerade ist. Übertragen auf Botox-Spritzen bedeutet das: Sind die Muskeln zwischen den Augenbrauen gelähmt, kann das Gesicht gar nicht mehr zornig dreinblicken – wodurch die Person sich kaum noch zornig fühlen kann. Dieselben Muskeln benötigt das Gesicht, um andere negative Emotionen auszudrücken: Ärger, Wut, Ekel, Angst, Trauer.

Der Naturforscher Charles Darwin stellte bereits im 19. Jahrhundert Überlegungen zu der Facial-Feedback-Hypothese an. 1988 sorgte dann der Psychologe Fritz Strack für einen der ersten Beweise – und für Lacher, als er seine Probanden bat, sich einen Stift quer zwischen die Backenzähne zu klemmen. Anschließend fanden sie einen Comic witziger als diejenigen, die den Stift nur mit den Lippen hielten – weil das Halten eines Objekts mit den Zähnen die Mundwinkel künstlich nach oben zieht und so die Lachmuskeln aktiviert.

Die Theorie dahinter muss plausibel sein

»Das Gehirn registriert, was im Gesicht passiert«, erklärt Tillmann Krüger. »Die Facial-Feedback-Theorie ist uralt und immer wieder von Psychologen unter Laborbedingungen untersucht worden. Im Labor jedoch verändern die Probanden ihre Mimik nur für ein paar Sekunden oder Minuten. Botox dagegen wirkt für drei bis sechs Monate auf den Gesichtsausdruck.«

Aber selbst wenn Botox negative Gefühle dämpft – bringt es wirklich einfach nur dadurch eine manifeste Depression zum Verschwinden? Kann die Antwort so trivial sein? Und gibt es nicht eine offensichtlichere Erklärung für die antidepressive Wirkung des Nervengifts? So zielt die Behandlung in den meisten Fällen ja darauf ab, die äußere Erscheinung zu »optimieren« – was die Selbstakzeptanz steigert. Außerdem werden die Behandelten von anderen vielleicht als attraktiver und positiver wahrgenommen, nicht zuletzt da sie weniger negative Emotionen im Gesicht zeigen. Die dadurch verbesserte soziale Interaktion trägt dann ebenfalls zum Wohlbefinden bei.

Allerdings: Müsste es in dem Fall nicht einen Unterschied machen, wie stark die optischen Veränderungen durch den Eingriff sind? Dem ging ein Team um Michelle Magid von der University of Texas in Austin 2016 in einer Studie nach, an der auch Wollmer und Krüger beteiligt waren. Sie kamen darin zu dem Schluss, dass weder die Tiefe der Falten vor der Injektion noch der Grad der Faltenglättung einen Einfluss darauf hatte, wie viel besser es den Probanden hinterher ging. Selbst jene Patienten, die bereits vor dem Eingriff kaum sichtbare Furchen hatten, waren hinterher weniger depressiv.

Also könnte an der Facial-Feedback-Theorie doch etwas dran sein. Zumindest ließe sich der Mechanismus neuronal erklären: Mechanorezeptoren in der Gesichtshaut leiten Informationen über die Muskelspannung unter anderem zum Hirnstamm. Von dort aus gelangen entsprechende Signale ins Großhirn, wo sie die Aktivität im limbischen System beeinflussen, das eine wichtige Rolle in der Verarbeitung von Emotionen spielt. Bildgebende Studien unterstützen diese These.

2009 ließen Bernd Haslinger von der Technischen Universität München und sein Team gesunde Freiwillige ein wütendes Gesicht machen, was normalerweise das limbische System aktiviert. Das gilt vor allem für einen Teil namens Amygdala, der zentral für die Verarbeitung negativer Emotionen ist. Injizierten die Forscherinnen und Forscher ihren Probanden Botox in die Glabella, war die Amygdala während der Nachahmung wütender Gesichtsausdrücke weniger aktiv, wie sich per funktioneller Magnetresonanztomografie (fMRT) zeigen ließ. 2023 untermauerte die Neurowissenschaftlerin Shauna Stark von der University of California in Irvine diese Beobachtung. Sie zeigte ebenfalls gesunden Probanden vor und nach Botox-Injektionen fröhliche und ärgerliche Gesichter. Nach den Spritzen reagierte die Amygdala anders auf beide Gesichtsausdrücke.

Veränderte Verarbeitung emotionaler Reize

Krüger und Wollmer wollten den neuronalen Effekt von Botox bei psychischen Erkrankungen genauer untersuchen und prüften an Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung per fMRT, ob und wie das Nervengift bei ihnen im Gehirn wirkt. »Wir waren die Ersten, die diesen klinischen Effekt neurobiologisch untersucht haben, und konnten sehen, dass Botox in der Lage ist, die Verarbeitung emotionaler Reize zu verändern«, erklärt Krüger. Die Persönlichkeitsstörung geht unter anderem mit Impulsivität und einem übersteigerten Fokus auf negative Emotionen einher. Die Mediziner stellten fest: Im Vergleich mit einer Akupunkturbehandlung in der Stirnregion wirkte das Gift beruhigend auf die Amygdala, während die Probanden negative emotionale Gesichter betrachteten und eine Aufgabe zur Impulsivität bearbeiteten.

»Auch manche Leistungen des Gehirns, etwa die Impulskontrolle, verbesserten sich nach der Behandlung mit Botox«, berichtet Krüger. Doch der Einsatz von Botox gegen psychische Erkrankungen wie Borderline und Depressionen wird heftig diskutiert.

»Das Vertrauen in Botox zur Behandlung von Depressionen ist voreilig«Nicholas Coles, Psychologe

Der US-amerikanische Psychologe Nicholas Coles von der Stanford University in Kalifornien etwa zweifelt an der antidepressiven Wirkung des Faltenglätters. 2019 veröffentlichte er eine Metaanalyse, die die bisher zum Thema veröffentlichten Studien genau unter die Lupe nahm und zusammenfassend bewertete. Seine Bedenken: Die gemessenen Effekte seien zu groß – nämlich fast dreimal so hoch wie die der zugelassenen Antidepressiva. Das Ganze sei sozusagen zu schön, um wahr zu sein.

Coles vermutet dahinter mehrere Ursachen. Zum einen seien die Kontrollbedingungen fragwürdig. Denn einerseits ist die Wirkung von Botox auf die Falten sichtbar. Andererseits merkten die Teilnehmer der Placebogruppe, dass die Behandlung bei ihnen wirkungslos war – und würden vielleicht deshalb noch trauriger. Das mache die Verblindung der Studie ineffektiv. Außerdem sei die Zahl der Probanden in den Studien zu gering gewesen, wodurch die Effekte zusätzlich aufgeblasen würden. Coles kritisiert außerdem, dass die meisten der Arbeiten von Botox-Herstellern finanziert worden seien. »All diese Punkte deuten darauf hin«, so der Psychologe, »dass das Vertrauen in Botox zur Behandlung von Depressionen voreilig ist.«

Zwei Lager prallen aufeinander

Im Jahr darauf konterte das Team aus Hannover zusammen mit Finzi mit einer Metaanalyse auf Grundlage fast derselben Studien. Ihr Fazit: »Trotz methodischer Einschränkungen unterstreichen die Ergebnisse die Wirksamkeit von Botox bei der Behandlung von Depressionen und ebnen den Weg für die Verwendung in der Psychiatrie.« Die drei veröffentlichten zudem ein wissenschaftliches Antwortschreiben, in dem sie zu jedem einzelnen Kritikpunkt von Coles Stellung nahmen und einräumten, dass größere randomisierte Studien mit raffinierteren Kontrollbedingungen erforderlich seien. Die Gründe für Zweifel an den bisher vorgestellten Beweisen würden aber nicht ausreichen.

Tillmann Krüger, der von der antidepressiven Wirkung von Botox überzeugt ist, streitet ab, dass seine Studien von Pharmafirmen bezahlt wurden: »Uns einen Interessenkonflikt vorzuwerfen, ist falsch. Wir hatten andere nicht industrielle Geldgeber. Erst nach unserer ersten Botox-Studie waren Herr Wollmer und ich auch Berater für die Firma Allergan.« Allergan stellt unter anderem Botox her, doch für seine eigenen Studien, das versichert Krüger, hätte das Team zu keinem Zeitpunkt Fördermittel von Pharmaunternehmen bekommen.

Dass der Psychologe aus Kalifornien die Diskussion immer wieder anfacht, sieht der Arzt aus Hannover nicht als Angriff, sondern als Bereicherung: »Es ist gut, das Thema kritisch zu diskutieren, denn das erzeugt Aufmerksamkeit und bringt Schwung in die Sache. Und es ermöglicht uns, mit Missverständnissen aufzuräumen.« Ein Teil von Coles’ Kritik sei jedoch berechtigt, räumt er ein: »Wir brauchen tatsächlich Studien mit mehr Probanden, um die bisherigen Erkenntnisse zu untermauern. Mit größeren Datensätzen werden sich auch die Effektstärken normalisieren.«

Zudem stützten Tierversuche die Annahme, dass das Bakteriengift direkt auf das zentrale Nervensystem wirkt: »Botox hilft auch bei Mäusen gegen Depressionen – sogar wenn das Mittel nicht ins Gesicht gespritzt wird, sondern in andere Bereiche des Körpers«, so Krüger. Ein kalifornisches Team, zu dem Wollmer gehört, bewies außerdem, dass Botulinumtoxin bei Menschen selbst dann antidepressive Effekte hat, wenn es in andere Körperregionen als zwischen die Augenbrauen injiziert wird. »Das ist mit der Facial-Feedback-Theorie also nicht mehr erklärbar«, sagt Krüger.

In Hannover sitzen Krüger regelmäßig Betroffene gegenüber, die sich von ihm Botox-Spritzen geben lassen, teilweise seit Jahren. Noch darf der Arzt das Nervengift nur im Off-Label-Use im Rahmen von Studien einsetzen, weil es zur Behandlung von Depressionen nicht zugelassen ist. So steht es auch bis 2027 in der Leitlinie zur Behandlung von Depressionen: »Auf Grund der teils starken medialen Präsenz kommt es oft zu Nachfragen bezüglich nicht zugelassener Medikamente.« Zukünftig könnten einige dieser experimentellen Substanzen wie Botox zwar eine Option für therapieresistente Patienten darstellen, die Datenlage reiche jedoch noch nicht für Empfehlungen.

»Ich finde es nicht sinnvoll, dass Menschen mit ihren Depressionen zum Schönheitschirurgen gehen. Da sind sie einfach an der falschen Adresse«Tillmann Krüger, Mediziner

Krüger sagt, er kenne viele Menschen, die mit dem Effekt der Spritzen auf ihre Depression sehr zufrieden seien: »Gerade für jene, die ihre Antidepressiva nicht gut vertragen und unter nicht tolerierbaren Nebenwirkungen leiden, hat Botox einen hohen Stellenwert.« Dass mittlerweile viele dermatologische Praxen – unter dem Deckmantel einer kosmetischen Antifalten-Maßnahme – Botox gegen Depressionen anbieten, betrachtet Krüger trotzdem mit Sorge: »Kosmetische Behandlungen mit Botox sind selbst zu zahlen und kosten pro Termin etwa 300 bis 400 Euro. Wer das möchte und es sich leisten kann, kann das natürlich machen. Ich finde es aber nicht sinnvoll, dass Menschen mit ihren Depressionen zum Schönheitschirurgen oder Dermatologen gehen. Da sind sie einfach an der falschen Adresse.«

Krüger hofft deshalb, dass Psychiaterinnen und Psychiater Botox in Zukunft offiziell gegen Depressionen einsetzen dürfen. Sein Team sei mit den Zulassungsbehörden in Kontakt. Doch was die Behandlung der Psyche angehe, stecke das Nervengift noch in den Kinderschuhen. »Wir freuen uns deshalb über jede Gruppe, die zu dem Thema forscht, und jedes Paper, das erscheint«, so der Arzt. Wissenschaftliche Veröffentlichungen gibt es mittlerweile einige, etwa die Arbeit eines chinesischen Forscherteams von 2023. Es empfahl, zur Behandlung von Angststörungen, die mit Kopfschmerzen einhergehen, das Antidepressivum Escitalopram mit Botox zu kombinieren.

Im selben Jahr erschien erneut ein Artikel von Eric Finzi. Die Überschrift: »Ein neues Paradigma für die Psychiatrie«. Indem es die Amygdala verändere, so Finzi, hätte Botox das Potenzial, in Zukunft auch bei anderen psychischen Erkrankungen zu helfen. Schließlich sei die Amygdala bei bipolarer Depression, Panikstörungen, Posttraumatischen Belastungsstörungen, Angst- und Zwangserkrankungen ebenfalls fehlreguliert. Mit Botox Depressionen zu lindern, könnte also erst der Anfang sein.