Gerade zwei Jahre ist es her, dass Sars-CoV-2 zu seinem Siegeszug um den Globus ansetzte. Heute treibt die hochansteckende Omikron-Variante die Inzidenzen auf immer neue Rekordhochs. Mittlerweile steht Ärzten zwar ein wachsendes Arsenal an Therapien zur Verfügung, um die Krankheit in Schach zu halten. Aber ihre begrenzte Verfügbarkeit und komplizierte Logistik erschweren den Medizinern die Entscheidung, wer die Medikamente erhalten soll. Im Folgenden finden Sie eine Übersicht zu den Therapien, die Patienten im Krankenhaus und daheim zur Verfügung stehen.

Therapien für nicht hospitalisierte Patienten

Monoklonale Antikörper: Bei frisch diagnostizierten Patienten mit hohem Risiko für schwere Covid-19-Verläufe besteht die empfohlene Therapie in der Regel aus monoklonalen Antikörpern – im Labor hergestellte Proteine, die an das Coronavirus binden und es daran hindern, Körperzellen zu befallen. Innerhalb von zehn Tagen nach der Diagnose verabreicht (intravenös oder als Spritze unter die Haut), senken die künstlichen Antikörper den Anteil der Krankenhausaufenthalte und Todesfälle um mehr als 80 Prozent.

Die neue Omikron-Variante aber trägt Mutationen in dem Teil seines Genoms, auf den monoklonale Antikörper abzielen. »Es gibt aktuell nur noch einen Antikörper, der funktioniert«, sagt Michelle Barron, Professorin für Medizin an der University of Colorado School of Medicine und medizinische Direktorin für Infektionsprävention und -kontrolle beim gemeinnützigen Gesundheitssystem UCHealth. Der Wirkstoff namens Sotrovimab von GlaxoSmithKline und Vir Biotechnology kann nur intravenös verabreicht werden.

»Logistisch betrachtet ist das etwas ganz anders als eine Spritze ins Bein oder in den Arm«, sagt Barron. »Man muss mindestens eine Stunde für die Infusion einplanen und gesund genug sein, um es zum Ort der Behandlung zu schaffen.« Das werfe für Anbieter der Therapie obendrein die Frage auf, wo man sie durchführt. »Man will natürlich nicht, dass Erkrankte durch ein volles Wartezimmer laufen.«

Antivirale Pillen: Im vergangenen Monat hat die US-Arzneimittelbehörde FDA die Notfallverwendung zweier antiviraler Medikamente zugelassen, die als Tabletten zu Hause eingenommen werden können: Paxlovid von Pfizer und Molnupiravir von Merck und Ridgeback Biotherapeutics. In der EU läuft die Prüfung von Paxlovid aktuell noch. Die Bundesregierung hat aber bereits eine Million Packungen des Medikaments bestellt, die im Verlauf des Jahres ausgeliefert werden sollen.

In Studien an erwachsenen Hochrisikopatienten konnte Paxlovid, innerhalb von zehn Tagen nach Symptombeginn eingenommen, das Risiko einer Krankenhauseinweisung sowie das Sterberisiko um 89 Prozent verringern, Molnupiravir immerhin um 30 Prozent. Allerdings hat Paxlovid auch seine Risiken: Zum Beispiel besteht es aus einer Kombination der antiviralen Medikamente Nirmatrelvir und Ritonavir. »Ritonavir ist ein altes HIV-Medikament, von dem bekannt ist, dass es mit allem möglichen interagiert«, sagt Barron. »Viele Hochrisikopatienten nehmen also womöglich bereits ein Medikament, bei dem es zu Wechselwirkungen kommt.« Bevor ein Apotheker ein Rezept ausstellt, muss er daher alle anderen Medikamente des Patienten überprüfen.

Zugang: Die größte Herausforderung bei den meisten ambulanten Behandlungen ist jedoch das knappe Angebot. In Deutschland ist der monoklonale Antikörper Sotrovimab bisher noch gar nicht nicht verfügbar. In den USA war der Wirkstoff im vergangenen Herbst noch direkt über Großhändler erhältlich. Das erleichterte Ärzten und medizinischen Einrichtungen die Beschaffung. Als jedoch der Einsatz monoklonaler Antikörper auf Grund der beginnenden Omikron-Welle stark zunahm, begann das US-Gesundheitsministerium, die Verteilung an die Bundesstaaten und Territorien zu überwachen. Seither erhält jeder Bundesstaat eine begrenzte Ration, die sich nach den Inzidenzen und den Krankenhausaufenthalten richtet. Laut der Bundesrichtlinien sollen die Staaten das Mittel nun vorrangig immunsupprimierten oder älteren Menschen mit dem höchsten Risiko einer schweren Erkrankung geben. Und da Sotrovimab der einzige monoklonale Antikörper ist, der gut gegen Omikron wirkt, ist die Nachfrage hoch.

Bei antiviralen Medikamenten sieht die Verfügbarkeit nicht viel besser aus. Auch sie sollen vorrangig für ambulante Patienten mit dem höchsten Risiko eingesetzt werden. »Gestern hat unser Gesundheitssystem die erste Dosis Paxlovid herausgegeben – an eine Person«, sagte etwa David Boulware, Arzt und Infektiologe an der medizinischen Fakultät der Universität von Minnesota, in einem Interview mit »Scientific American« am 7. Januar. »Bis zum 10. Januar hat das Zuckerberg San Francisco General Hospital and Trauma Center gerade mal 20 Packungen Paxlovid erhalten«, berichtet Monica Gandhi, Ärztin für HIV und Infektionskrankheiten an der University of California, San Francisco. »Dabei behandelt die Klinik jährlich 100 000 Patienten und übernimmt 20 Prozent der stationären Versorgung der Stadt.«

New York City mit seiner Bevölkerung von mehr als acht Millionen und mehr als 30 000 Infektionen am Tag hat in der ersten Januarwoche etwa 1600 Dosen Paxlovid erhalten, erzählt Celine Gounder, Ärztin und Expertin für Infektionskrankheiten an der New York University Grossman School of Medicine. Der Grund: Das US-Gesundheitsministerium verteile die Pillen pro Kopf und nicht auf der Grundlage der Infektionsraten.

Für jeden Patienten, der an die antiviralen Pillen kommt, gehen also etliche immungeschwächte Hochrisikopatienten leer aus. »Die fragen mich dann: Sie haben dies nicht, Sie haben das nicht, was empfehlen Sie jetzt?«, sagt Boulware. Für solche Fälle schlägt Boulware vor, das Antidepressivum Fluvoxamin oder das Kortisonpräparat Budesonid in Betracht zu ziehen – diese auch in Deutschland verfügbaren, kostengünstigen Medikamente haben in ersten klinischen Studien an nicht hospitalisierten Covid-Patienten einen gewissen Nutzen gezeigt.

»Die fragen mich dann: Sie haben dies nicht, Sie haben das nicht, was empfehlen Sie jetzt?«David Boulware, University of Minnesota

Umgewidmete Medikamente: Fluvoxamin kann jene Entzündungsreaktionen hemmen, die typischerweise mit schwerer Covid-19 einhergehen. In einer randomisierten Studie mit 1497 ambulanten Covid-Hochrisikopatienten in Brasilien gab es unter denjenigen, die eine zehntägige Behandlung mit Fluvoxamin bekommen hatten, etwa 90 Prozent weniger Todesfälle. Auch der Bedarf an Notfallversorgung in dieser Gruppe ging um 65 Prozent zurück, verglichen mit Patienten, die Placebopillen nach dem Zufallsprinzip erhalten hatten.

Budesonid, ein Steroid zum Inhalieren, wird normalerweise zur Vorbeugung von Asthmasymptomen eingesetzt. In einer großen, offenen Studie in Großbritannien, an der ältere, nicht hospitalisierte Patienten mit Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck und Diabetes teilnahmen, zeigte das Medikament leichte Vorteile. Bei denjenigen, die innerhalb von zwei Wochen nach Auftreten der Covid-Symptome mit der Anwendung des Inhalators begannen, verringerte sich die Dauer der Symptome um etwa drei Tage. »Es gibt also einen kleinen Nutzen, insbesondere in der zweiten Krankheitswoche«, sagt Boulware.

Behandlungen für hospitalisierte Patienten

Für hospitalisierte Covid-Patienten, deren Sauerstoffgehalt im Blut so sehr gesunken ist, dass eine Überwachung erforderlich ist, empfehlen die National Institutes of Health das weithin verfügbare und relativ kostengünstige Steroid Dexamethason. Es kann in Tablettenform oder intravenös eingenommen werden. Remdesivir, ein intravenös verabreichtes Virostatikum, wird hospitalisierten Patienten mit einer schweren Entzündungsreaktion ebenfalls – und oft gleichzeitig mit Dexamethason – angeboten. »Es ist besser, Remdesivir früher zu verabreichen«, sagt Boulware. »Liegt man erstmal auf der Intensivstation und wird beatmet, ist der Nutzen geringer.«

Um zu verhindern, dass sich Covid-19 bis zu diesem Stadium verschlimmert, empfiehlt die US-Gesundheitsbehörde NIH in ihren in diesem Monat aktualisierten Richtlinien bei einigen Patienten auch hohe Dosen von intravenösem Heparin, ein Medikament zur Verhinderung von Blutgerinnseln. »Neu daran ist, dass Heparin in therapeutischer Dosierung jetzt für Patienten empfohlen wird, bevor sie auf die Intensivstation kommen«, sagt Farid Jalali, Gastroenterologe in Laguna Hills, Kalifornien, dessen Theorien über Covid-Lungenverletzungen im Blog für Notfallmedizin REBEL EM veröffentlicht wurden.

Auch einige Arthritismedikamente wie Baricitinib oder Tocilizumab können bei stationär behandelten Covid-Patienten ab zwei Jahren zur Dämpfung der Entzündung bei schwerer Erkrankung verabreicht werden. Baricitinib wird als Tablette eingenommen, Tocilizumab als Tropfinfusion über die Vene verabreicht.

Neue Hoffnung für »alte« Krebsmedikamente

Jüngere Forschungsergebnisse legen nahe, dass Remdesivir auch bei ambulanten Covid-Patienten hilfreich sein könnte. So zeigt eine randomisierte Studie, die im Dezember im »New England Journal of Medicine« erschien, dass covidbedingte Krankenhausaufenthalte und Todesfälle unter 279 symptomatischen, nicht hospitalisierten Patienten, die Remdesivir erhielten, um 87 Prozent niedriger lagen als bei 283 Patienten in der Placebogruppe. »Es sieht wirklich gut aus, und die Versorgung ist kein Problem«, sagt Barron. Sie merkt jedoch an, dass »die Logistik eine kleine Herausforderung darstellt, da die Infusionen drei Tage dauern.«

Ähnliche logistische Hürden und uneindeutige Studienergebnisse haben dagegen den Nutzen des einst eifrig untersuchten Blutplasmas genesener Covid-Patienten in Zweifel gezogen. »Plasma ist etwas in Verruf geraten«, sagt Barron. Neue Forschungsergebnisse könnten jedoch das Interesse wiederbeleben. Am 21. Dezember wurden die Ergebnisse einer noch nicht begutachteten Studie veröffentlicht. Demnach hat sich die Zahl der Krankenhausaufenthalte unter 1181 Patienten um 54 Prozent verringert, wenn innerhalb der ersten acht Tage nach Auftreten der Covid-Symptome ein solches Rekonvaleszenzplasma verabreicht wurde.

»Wir haben alle gelernt, dass man flexibel sein muss«, sagt Barron. »Was als beste Therapie gilt, kann sich schnell ändern, damit muss man einfach klarkommen.«