Als die Corona-Pandemie Anfang 2020 begann, war Sars-CoV-2 ein seltsamer und Furcht erregender Gegner, der die Welt ins Chaos stürzte. Heute, mehr als drei Jahre später, sind die Symptome einer Infektion weitestgehend vertraut. Covid-19 ist gekommen, um zu bleiben – als eine von vielen Krankheiten. Fachleute gehen davon aus, dass sich die Mehrheit der Weltbevölkerung bisher mindestens einmal infiziert hat. In den USA beläuft sich Schätzungen zufolge der Anteil der Menschen, die bereits mehrere Infektionen durchgemacht haben, auf bis zu 65 Prozent. Sehr wahrscheinlich werden wir uns alle in den kommenden Jahrzehnten immer wieder mit Covid-19 infizieren.

Umstritten ist, wie viel Schaden wiederholte Infektionen anrichten. »Die Meinungen hierzu gehen sehr stark auseinander«, sagt Danny Altmann, Immunologe am Imperial College London. Die eine Seite argumentiert, Sars-CoV-2 sei ein ganz normales Atemwegsvirus, nicht schlimmer als eine gewöhnliche Erkältung, schon gar nicht für Geimpfte. Die andere Seite ist dagegen der Ansicht, dass wiederholte Infektionen mit Covid-19 einem Glücksspiel gleichen: Mit jeder Reinfektion steige die Gefahr, dass das Immunsystem geschädigt oder verändert wird, was sich dann langfristig auf die Gesundheit auswirke. Mit Belegen gewappnet sind beide Lager. Aber was sagen die Daten? Wie riskant sind Reinfektionen? Wie wahrscheinlich ist es, dass Covid-19-Ansteckungen dauerhafte Folgen nach sich ziehen?

Wie häufig sind Reinfektionen, und welche Risiken gibt es dabei?

Bisherige Langzeitstudien deuten darauf hin, dass Reinfektionen relativ selten sind. Die neuesten Daten aus verschiedenen Ländern zeigen Raten zwischen 5 Prozent und 15 Prozent. Dies ist jedoch eine Momentaufnahme und die Zahlen werden in Zukunft noch steigen.

Die gute Nachricht: Unser Immunsystem scheint auf Reinfektionen vorbereitet zu sein. In einer im März 2023 vorab veröffentlichten Studie untersuchten Forschende Reinfektionen bei Spielern der US-amerikanischen National Basketball Association (NBA), dem Trainingsstab und anderem Personal sowie ihren Familien. Sie fanden heraus, dass Personen, die sich erneut ansteckten, die Erkrankung im Schnitt schneller durchmachten als bei ihrer Erstinfektion – und zwar in etwa fünf Tagen statt in rund sieben Tagen. »Am schnellsten verschwand das Virus bei denjenigen, die zwischen ihrer ersten und zweiten Infektion eine Impfdosis erhalten hatten«, sagt Stephen Kissler, einer der Autoren der Studie und Forscher für Infektionskrankheiten an der Harvard T.H. Chan School of Public Health in Boston, Massachusetts.

Anderen Untersuchungen zufolge bedeuten milde Erstinfektionen meist auch milde Folgeinfektionen. Und zwei weitere große Studien legen nahe, dass Reinfektionen tendenziell weniger riskant sind als Erstinfektionen: In einer der beiden Studien verglichen die Autorinnen und Autoren zwei Gruppen Ungeimpfter aus Katar – darunter rund 6000 Personen, die sich nur einmal infiziert hatten und 1300 Menschen, die sich nochmals infiziert hatten. Demnach war die Wahrscheinlichkeit einer schweren, kritischen oder tödlichen Erkrankung bei einer Reinfektion um fast 90 Prozent geringer als bei der ersten Infektion.

Die zweite große Studie verglich 3,8  Millionen Erstinfektionen mit 14 000 Reinfektionen in England. Das Ergebnis: Im ersten Monat nach einer erneuten Infektion lag das Risiko zu sterben um 61 Prozent niedriger als im gleichen Zeitraum nach der ersten Ansteckung, und auch die Wahrscheinlichkeit, auf eine Intensivstation eingewiesen zu werden, war 76 Prozent geringer.

Risikofrei ist eine Reinfektion aber keineswegs. Jene, die bei einer Erstinfektion das höchste Risiko für einen schweren Verlauf haben, haben es auch bei einer erneuten Infektion – auch wenn ihr Risiko, ins Krankenhaus eingeliefert zu werden oder zu sterben, insgesamt sinkt. In einer Vorabveröffentlichung vom Januar 2023 analysierten Forscherinnen und Forscher einen Datensatz der National COVID Cohort Collaborative in den USA, der klinische Informationen zu mehr als 16 Millionen Menschen enthält. Die überwiegende Mehrheit derjenigen, die sich erneut infizierten – mehr als drei Viertel –, hatte beide Male eine leichte Erkrankung. Ein kleiner Teil kam bei der Reinfektion ins Krankenhaus. Eine schwere Zweitinfektion trat jedoch bei Menschen viel häufiger auf, die auch eine schwere Erstinfektion durchlitten hatten. Und 30 Prozent derjenigen, die bei ihrer ersten Ansteckung künstlich beatmet werden mussten, landeten bei der zweiten wieder im Krankenhaus. »Solche Patienten sollten besonders auf der Hut sein«, sagt Richard Moffitt, Biostatistiker an der Emory University School of Medicine in Atlanta, Georgia.

Eine wissenschaftliche Arbeit zu Reinfektionen, die in den Medien viel Aufmerksamkeit erregte, befasst sich mit den elektronischen Gesundheitsdaten des US Department of Veterans Affairs. In der Datenbank fanden die Autorinnen und Autoren der Studie fast 500 000 Personen, die sich einmal mit Sars-CoV-2 infiziert hatten, und etwa 41 000, die zwei oder mehr bestätigte Infektionen durchgemacht hatten. Statt den Schweregrad der ersten und der nachfolgenden Infektionen zu vergleichen, schauten sich die Forschenden in diesem Fall die Folgen einer überstandenen Infektion an.

Einer der Koautoren der Studie, Ziyad Al-Aly, Epidemiologe an der Washington University School of Medicine in St. Louis, Missouri, behandelte damals Patienten und Patientinnen, die geimpft waren und sich zusätzlich infiziert hatten. »Die fühlten sich ›kugelsicher‹«, sagt er. »In der Presse wurden diese Patienten sogar als ›superimmun‹ bezeichnet«. Und Ziyad Al-Aly fragte sich, ob eine zweite Infektion für diese Menschen überhaupt eine Rolle spielen würde. Seine Studie zeigt, dass genau das der Fall war (siehe Grafik): Demnach ist es schlechter für die Gesundheit, wenn man Covid-19 mehrmals bekommt. »Das ist nicht wirklich überraschend«, sagt er. »Zwei Schläge auf den Kopf sind schließlich auch schlimmer als einer.«

Laut Ziyad Al-Alys Studie hatten Menschen mit wiederholten Infektionen gegenüber einmalig Infizierten ein doppelt so hohes Sterberisiko, und die Wahrscheinlichkeit war dreimal so groß, dass sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, Herzprobleme bekommen oder Blutgerinnsel entwickeln. Überraschenderweise kamen die Forschenden zusätzlich zu dem Ergebnis, dass der Impfstatus darauf keinerlei Einfluss zu haben scheint, obwohl andere Studien einen Schutz durch Impfungen belegen. Es steht jedoch aus, ob die Ergebnisse verallgemeinert werden können: Die Veterans-Affairs-Kohorte bestand hauptsächlich aus älteren weißen Männern und war dementsprechend nicht repräsentativ für die Allgemeinbevölkerung.

»Wenn man beim ersten Mal der Kugel ausgewichen ist und kein Long Covid bekommen hat, kann man es nach einer Reinfektion immer noch kriegen«Ziyad Al-Aly, Epidemiologe

Begünstigen erneute Ansteckungen Long Covid?


Dass jede neue Covid-19-Infektion ein gewisses Risiko birgt, war für Ziyad Al-Aly keine Überraschung. Ihn erstaunte jedoch, dass die mit einer Reinfektion verbundenen Risiken über die akute Phase hinausgehen. Noch sechs Monate nach der erneuten Ansteckung stellten er und seine Kolleginnen und Kollegen ein erhöhtes Risiko für Herzerkrankungen, Lungenprobleme, Diabetes, Müdigkeit und neurologische Störungen fest. »Wenn man beim ersten Mal der Kugel ausgewichen ist und kein Long Covid bekommen hat, kann man es nach einer Reinfektion immer noch kriegen«, so Al-Aly.

Die neuesten Daten des britischen Office of National Statistics deuten allerdings darauf hin, dass das Risiko von Long Covid mit der Anzahl der Ansteckungen abnimmt. Erwachsene entwickelten demnach in 4 Prozent der Fälle Long Covid, nach einer Reinfektion waren es nur noch 2,4 Prozent. Bei Kindern und Jugendlichen lag das Risiko von Long Covid nach einer Erstinfektion bei 1 Prozent und nahm bei Reinfektion nicht wesentlich ab.

Bei Menschen, die bereits Long Covid haben, scheint eine Reinfektion die Symptome zu verschlimmern. In einer Umfrage der englischen Wohltätigkeitsorganisation Long Covid Kids & Friends aus Salisbury im Vereinigten Königreich berichteten 80 Prozent von knapp 600 Long-Covid-Patientinnen und -Patienten, dass eine erneute Ansteckung zumindest einige ihrer Symptome verschlechtert habe. Nur 15 Prozent gaben an, dass eine Neuinfektion keine Auswirkungen hatte.

Verändert Covid-19 das Immunsystem?


Es gibt aber noch einen weiteren Grund, warum manche Forscherinnen und Forscher der Meinung sind, dass jede Sars-CoV-2-Infektion – egal ob die erste oder die vierte – vermieden werden sollte. Aus ihrer Sicht können selbst milde Fälle von Covid-19 das Immunsystem nachhaltig schädigen und zu einer verstärkten Anfälligkeit für Infekte führen. Diese These wurde auch als mögliche Erklärung für den Anstieg von Grippe- und anderen Atemwegserkrankungen auf der Nordhalbkugel ab Oktober 2022 in Betracht gezogen. Wenn die Annahme stimmt, »zerstreut das den Mythos, dass wiederholter Kontakt mit dem Virus harmlos sei und man sich keine Sorgen machen müsse«, schreibt Rambod Rouhbakhsh, Arzt am Forrest General Hospital in Hattiesburg, Mississippi, in einer Pressemitteilung. »Das ist, als ob man russisches Roulette spielt«.

Viele Immunologen und Immunologinnen halten die Beweislage für die Hypothese jedoch für unzureichend. Anomalien im Immunsystem scheinen Long-Covid-Erkrankungen zwar zu begleiten, nach schweren Fällen auch langfristig. Bei den allermeisten Genesenen gibt es aber keine Anzeichen dafür, dass das Virus eine lang anhaltende Immunschwäche verursacht. »Wir wissen, wie eine richtige Immunschwäche aussieht«, sagt Sheena Cruickshank, Immunologin an der University of Manchester, Vereinigtes Königreich. Nur wenige weit verbreitete Viren haben die Fähigkeit, das Immunsystem zu unterdrücken: HIV etwa infiziert und zerstört Immunzellen, darunter T-Zellen, wodurch Betroffene anfälliger für andere Infektionen werden; Masern infizieren und zerstören Gedächtniszellen des Immunsystems, so dass eigentlich bekannte Keime nicht mehr vom Immunsystem erkannt werden.

Doch es gibt eine Hand voll Studien, die zu dem Ergebnis kommen, dass auch Sars-CoV-2 immunologische Veränderungen verursacht, die Wochen oder sogar Monate nach der ersten Infektion anhalten – selbst bei Menschen, die nur leicht erkrankt waren und sich scheinbar vollständig erholt hatten. Andere Forscherinnen und Forscher haben auch verschiedene Immunmarker untersucht wie etwa Entzündungsproteine und diverse Immunzellen, und Änderungen festgestellt, die länger anhielten.

Eine Anfang 2023 veröffentlichte Studie gibt ebenfalls Anlass für Bedenken: Forschende verglichen die T-Zellen von drei Patientengruppen. Die erste Gruppe hatte sich mit Sars-CoV-2 infiziert, wurde aber nie geimpft. Die zweite Gruppe war geimpft, hatte sich aber nie infiziert. Und die Mitglieder der dritten Gruppe hatten sich infiziert und wurden danach geimpft. Die Autorinnen und Autoren der Studie beobachteten deutliche Unterschiede in der Anzahl und Aktivität der T-Killerzellen, die infizierte Zellen aufspüren und zerstören: In der Gruppe derer, die infiziert waren und dann geimpft wurden, löste der Impfstoff eine schwächere T-Killerzellen-Reaktion aus als bei jenen, die geimpft, aber nie infiziert waren. Die Forschenden beschrieben diese schwächere Reaktion als »Besorgnis erregend«. Sie könnte bedeuten, dass Menschen trotz Impfung anfällig für erneute Infektionen oder andere Gesundheitsprobleme sind.

Insgesamt ist die Bedeutung all dieser Beobachtungen jedoch nicht ganz klar. »Wir wissen nicht, wie sie sich auf das Leben der Menschen auswirken«, sagt Danny Altmann. Marc Veldhoen, Immunologe an der Universität von Lissabon, sträubt sich dagegen, solche Veränderungen als Fehlfunktion oder Fehlregulation des Immunsystems zu bezeichnen. »Vieles von dem, was in diesen Arbeiten beschrieben wird, ist das Ende einer normalen physiologischen Reaktion auf eine neue Infektion«, sagt er. Grob gesprochen verhalte sich Sars-CoV-2 »wie alle anderen Viren, die wir kennen«, ist Marc Veldhoen überzeugt. »Wir haben nichts Magisches an diesem Virus entdeckt«.

»Ich glaube, das hat eine Menge unnötige Panik ausgelöst«Margarita Dominguez-Villar, Immunologin

Einige Studien wurden in der Öffentlichkeit auch völlig fehlinterpretiert. Sie galten auf einmal als Beweis für eine Immunschwäche, obwohl die Studien gar keine gefunden hatten. Zum Beispiel eine Studie von Margarita Dominguez-Villar, Immunologin am Imperial College London, und ihren Kolleginnen und Kollegen. Das Forscherteam berichtete darin, dass Monozyten – Immunzellen, die als erste Verteidigungslinie gegen Krankheitserreger dienen – nach einer Sars-CoV-2-Infektion Gene exprimieren, die mit der Bildung von Blutgerinnseln zusammenhängen. Die Studie betrachtete aber nur akute Infektionen und lieferte keine Hinweise darauf, dass das Immunsystems geschädigt wird. Auf Twitter entwickelte die Forschungsarbeit dann aber ein Eigenleben: Einige Tweets behaupteten, sie zeige, dass sich das angeborene Immunsystem neu verdrahte. »Plötzlich sah ich, dass meine Arbeit etwa 1000-mal geteilt wurde«, erzählt Margarita Dominguez-Villar. »Ich glaube, das hat eine Menge unnötige Panik ausgelöst«.

Sind die immunologischen Veränderungen bei Covid-19 einzigartig?

Das ist schwer zu sagen. Kein anderes Virus wurde bisher so intensiv untersucht. Viele der beobachteten immunologischen »Veränderungen könnten auch nach anderen Virusinfektionen auftreten«, sagt Margarita Dominguez-Villar. »Wenn wir uns mit der Influenza so eingehend beschäftigen würden wie mit Covid, würden wir wahrscheinlich Ähnliches herausfinden».

Vielleicht also war es ein Irrtum der Forschung, anzunehmen, dass das Immunsystem nach der Infektion mit irgendeinem Virus in seinen Ausgangszustand zurückkehrt. Ob das der Fall ist, untersuchte eine vergleichsweise kleine Studie, die im Januar 2023 veröffentlicht wurde. Die Autoren und Autorinnen nahmen 33 Personen, die sich zu Beginn der Pandemie mit Sars-Cov-2 infiziert hatten, über einen Zeitraum von mehreren Monaten vor und nach ihrer Grippeimpfung hinweg Blut ab. Als sie diese Gruppe mit Personen verglichen, die ebenfalls gegen Grippe geimpft wurden, aber keine Covid-Infektion durchgemacht hatten, fanden sie unerwartete Unterschiede zwischen männlichen und weiblichen Studienteilnehmern. In der Regel ist die Reaktion von Frauen auf eine Grippeimpfung stärker. »In der Gruppe mit durchgemachter Covid-Infektion aber beobachteten wir das Gegenteil«, sagt John Tsang, ein Systemimmunologe an der Yale School of Medicine in New Haven, Connecticut, der die Studie während seiner Tätigkeit an den National Institutes of Health in Bethesda, Maryland, mitverfasst hatte.

Eine Studie von John Wherry, Immunologe an der University of Pennsylvania in Philadelphia, findet dagegen keine wesentlichen Veränderungen des Immunsystems. In einer Vorabveröffentlichung vom Februar 2023 untersuchte sein Team die Immunreaktion von geimpften Personen, die sich später infizierten. »Wir haben Marker für eine hohe T-Zell- und eine hohe B-Zell-Aktivierung gesehen. Das ist aber alles innerhalb von 45 bis 60 Tagen auf das Ausgangsniveau zurückgegangen«, sagt er.

Viele dieser Fragen wird man vielleicht nie vollständig beantworten können. Denn auch wenn die Zahl der Reinfektionen zunimmt, sie sind immer schwieriger zu verfolgen, auch, weil immer weniger getestet wird. Außerdem wird die Landschaft der Covid-19-Immunität immer komplexer. Die Menschen unterscheiden sich in Anzahl und Art der Impfdosen, die sie erhalten haben, in der Variante, mit der sie sich infiziert haben, und im Zeitpunkt ihrer Exposition. »Damit wird die Datenlage immer unsauberer«, sagt John Tsang.

Unabhängig von den Risiken wird Covid-19 bleiben, sich weiter entwickeln, weiterhin Menschen infizieren und reinfizieren – und wahrscheinlich auch einige Geheimnisse unseres Immunsystems lüften.