Spektrum.de: Teilen Sie die Bedenken der kanadischen Forscher, dass eine frühe Einschulung und mögliche Unreife des Kindes die Wahrscheinlichkeit einer Fehldiagnose "ADHS" erhöhen?

Jan Hendrik Puls: Man muss die Ergebnisse wohl so interpretieren. Der Reifeaspekt sollte bei der Diagnose unbedingt mit berücksichtigt werden. Problematisch ist es immer, wenn bei dem diagnostischen Verfahren die schulischen Aspekte so in den Vordergrund gestellt werden. Die ICD-10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten) fordert eigentlich, dass die typischen Symptome von ADHS wie Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Hyperaktivität in allen Lebensbereichen nachweisbar sein müssen, also auch in der Freizeit und in der Familie. Das wird möglicherweise nicht häufig genug berücksichtigt.

Wie versuchen Sie in Ihrem Praxisalltag Fehleinschätzungen zu vermeiden?

Grundsätzlich muss man sich darüber im Klaren sein: Wir haben keinen gültigen Lackmustest, der zweifelsfreie Urteile zulässt, sondern müssen bei der Diagnose mit Einschätzungen arbeiten. Genau das betonen auch die kanadischen Forscher in der Bewertung ihrer Daten. In meiner Praxis ist es mir wichtig, dass ich die Diagnose ADHS nie vor dem sechsten Lebensjahr stelle. Wenn sich die Eltern früh melden, was zunehmend der Fall ist, machen wir eine Eingangsdiagnostik vor der Einschulung. Der Entwicklungsstand des Kindes wird ermittelt, und wir befragen die Eltern und die Erzieherinnen im Kindergarten mit standardisierten und normierten Fragebögen. Im besten Fall besuchen wir die Einrichtung selbst. Mit den daraus gewonnenen Informationen unterstützen wir dann die Lehrer in der Einschulungsphase und geben einige Empfehlungen mit auf den Weg. Wenn dann nach dem ersten Schulhalbjahr weiter deutliche Symptome zu erkennen sind, beginnen wir mit der Standarddiagnostik, also zum Beispiel Konzentrations- und Intelligenztests. In jedem Fall versuchen wir, sofern die schulische Entwicklung das zulässt, die Diagnosestellung auf die Zeit nach dem ersten Schulhalbjahr hinauszuzögern.

Wie kann man unterscheiden zwischen Verhaltensauffälligkeiten, die von einer Unreife des Schulkindes herrühren, und solchen, die durch ADHS bedingt sind?

Das können wir eben nicht sicher erkennen. Im besten Fall ergeben die ärztlichen Befragungen ein sehr klares Bild. Schildern die Eltern etwa, dass es die Probleme schon zu Hause, bei Oma und Opa und auch im Kindergarten gab, ohne dass irgendwelche Leistungsanforderungen gestellt wurden, tritt die Frage einer Unreife oder einer frühen Einschulung, die die Probleme verursacht haben könnten, natürlich in den Hintergrund. Anders sieht es aus, wenn die Schwierigkeiten erst auftauchten, als das Kind im Kindergarten zum "Schulkind" wurde und erste Vorschulübungen absolvieren sollte. Gibt es sonst keinerlei Auffälligkeiten, reagiert das Kind wohl wirklich auf Grund eines Reifedefizits auf die gestellten Anforderungen. Oft ist die Situation aber leider nicht so klar, und wir haben es mit grenzwertigen Befunden zu tun.

Was müsste sich verbessern bei der ADHS-Diagnostik? Wo würden Sie sich noch bessere Instrumente wünschen?

Da könnte ich jede Menge Wünsche äußern. Es wäre prima, wenn wir regelmäßig die Gelegenheit hätten, selbst in die Kindergärten und Schulen hineinzugehen, um fachgerechte Verhaltensbeobachtungen vor Ort zu machen. Aber das ist mit dem Mangel an Fachkräften unvereinbar. Die Fragebögen, die wir verteilen, erfassen letztlich nur eine subjektive Wahrnehmung. Die junge Lehrerin, die frisch von einer Fortbildung zu dem Thema gekommen ist, wird ihn anders ausfüllen als eine zunehmend erschöpfte Kollegin, die nun durch die Lern- und Verhaltensprobleme eines Kindes noch zusätzlich belastet wird. Auch die Gender-Frage ist in Therapie und Diagnostik noch nicht genug angesprochen worden. Die Erkrankung betrifft deutlich mehr Jungen. Die Fragebögen sind daher wahrscheinlich auf kleine Jungs optimiert. Ob wir damit aber auch alle betroffenen Mädchen gerecht erfassen, ist die Frage. Auch das Geschlecht der Eltern sollte bei der Entwicklung der Fragebögen berücksichtigt werden. Väter und Mütter nehmen ihre Kinder unterschiedlich wahr. Wo der Vater sagt: das ist eben ein Junge, schätzt die Mutter das Verhalten ihres Sohns ganz anders ein und sagt womöglich: das geht so gar nicht.

Was kann man noch aus der Studie lernen?

Es wäre sicherlich gut, wenn es mehr Flexibilität im Einschulungszeitraum gäbe. Schleswig-Holstein und andere Bundesländer sehen eine Einschulung verpflichtend nach einem bestimmten Stichtag vor. Und wir schlagen uns deshalb damit herum, dass wir Kinder in die Schule schicken, von denen wir schon wissen: Es wird Schwierigkeiten geben. Wichtig ist natürlich auch, wie an einer Schule gearbeitet wird. Hier bei uns in Schleswig-Holstein lebt eine dänische Minderheit, und es gibt dänische Schulen, die sehr angesehen sind. Natürlich werden auch von dort Kinder mit ADHS oder einem Verdacht darauf zu uns geschickt. Möglicherweise sind es aber weniger als aus anderen Schulen. An den dänischen Schulen gibt es oft ein auffallend hohes Engagement von Seiten der Lehrer und des schulpsychologischen Dienstes, die Zusammenarbeit zwischen Schule und Eltern wird gefördert. Vielleicht werden durch dieses "Mehr" an Engagement einige Kinder schon in der Schule gut aufgefangen und landen gar nicht erst bei uns in der kinderpsychiatrischen Praxis.

Ist es in den letzten Jahren zu einer Inflation der ADHS-Diagnosen gekommen, wie es immer wieder zu hören ist?

Die Diagnoseraten und auch die Verschreibungen von Medikamenten wie Methylphenidat (Ritalin) gehen hoch. Aber nach Auswertungen der Krankenkassendaten, wie sie etwa Gerd Lehmkuhl von der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität in Köln durchgeführt hat [2], bleibt die Abrechnungshäufigkeit unter den statistischen Erwartungen. Diese umfangreichen Datensätze geben keine Hinweise auf eine überhöhte Diagnosestellung, was natürlich einzelne Fehldiagnosen nicht ausschließt.

Nicht nur würde ADHS zu häufig diagnostiziert, ebenfalls würden Medikamente zu häufig verschrieben. Was sagen Sie zu diesen Vorwürfen?

Es ist ein berechtigter Wunsch, nicht zu schnell Medikamente zu verschreiben. Genau das ist auch bei den allermeisten Eltern erkennbar. Sie kommen und sagen: Wir möchten mehr Klarheit haben darüber, was mit unserem Kind los ist. Vorrangig eine Medikation wollen sie nicht. In Deutschland ist man bei der Medikamentengabe zurückhaltender als etwa in den USA. Verschrieben wird das Medikament bei uns letztlich meist für die Schule. An den Wochenenden und in den Ferien kann häufig darauf verzichtet werden. Manche Kinder profitieren aber sehr von Medikamenten, die auch in der Freizeit ihre Wirkung entfalten.

Welche Gründe müssen vorliegen, damit Sie einem betroffenen Kind ein ADHS-Medikament verschreiben?

Wenn es zu einem offensichtlichen Leistungsversagen kommt, obwohl das Kind sehr intelligent ist. Wenn ältere Kinder beginnen, ihre Lage selbst einzuschätzen und sagen: ich bemühe mich, aber ich kann nicht, und darüber zunehmend frustriert sind. ADHS-Kinder sind nicht immer aggressiv. Aber wenn sie stets impulsiv und reizbar sind, jeden Blick als Provokation missdeuten, ist ihnen auch nicht geholfen, wenn man ihnen einmal in der Woche sagt: du sollst das nicht tun, auf eine Medikation aber verzichtet. Trotzdem gilt: Die nichtmedikamentösen Behandlungsstrategien haben Vorrang, das Medikament ergänzt sie.

Gibt es einen Punkt, der Sie an der öffentlichen Diskussion über ADHS stört?

Als Arzt möchte ich dem einzelnen Kind helfen. In der öffentlichen Diskussion geht es aber nicht um das einzelne Kind. Es gibt vernünftige Argumente für alle möglichen Sichtweisen, aber das hilft mir nicht, um dem Kind vor mir in der Diagnostik und Therapie gerecht zu werden. Ich finde das bei aller Erfahrung eine sehr herausfordernde Aufgabe. Ein wichtiger Punkt unserer Arbeit wird außerdem oft gar nicht gesehen: Häufig können wir den Eltern sagen, dass ihr Kind kein ADHS hat. Ich freue mich jedes Mal, wenn ich das sagen kann!

Vielen Dank für das Gespräch!