Am späten Vormittag des 20. Februar versammelten sich mehr als 200 Menschen in einem Hörsaal der Harvard School of Public Health in Boston. Das Ziel dieser Veranstaltung bestand den Organisatoren zufolge darin, endlich zu erläutern, warum eine neue Studie über Gewicht und Mortalität absolut falsch war.

Die Metaanalyse von 97 Studien – mit insgesamt 2,88 Millionen Probanden – erschien am 2. Januar im "Journal of the American Medical Association" (JAMA) [1]. Ein Team um die Epidemiologin Katherine Flegal vom National Center for Health Statistics in Hyattsville, Maryland, berichtet darin, dass Menschen, die nach internationalen Standards als übergewichtig gelten, im Vergleich zu Normalgewichtigen im gleichen Zeitraum ein sechs Prozent geringeres Sterberisiko aufwiesen.

Das Ergebnis schien den seit Jahrzehnten erteilten Ratschlägen zu widersprechen, selbst eine geringe Gewichtszunahme zu vermeiden. Es sorgte für Schlagzeilen in den meisten großen Nachrichtenmedien – und für eine ablehnende Reaktion einiger Gesundheitsexperten. "Diese Studie ist nichts weiter als Müll, und niemand sollte seine Zeit damit verschwenden, sie zu lesen", äußerte sich Walter Willett von der Harvard School of Public Health in einem Radiointerview. Der führende Ernährungsforscher und Epidemiologe organisierte später das Harvard-Symposium, in dem viele Kritiker der neuen Publikation zu Wort kommen sollten. Auf diese Weise wollte er der Berichterstattung entgegenwirken und herausstellen, wo er und seine Kollegen die Probleme der Studie sahen. "Die Arbeit von Flegal war so fehlerhaft, so irreführend und so verwirrend für so viele Menschen. Es wäre wirklich wichtig, dachten wir uns, der Sache auf den Grund zu gehen", berichtet Willett.

Zahlreiche Forscher erkennen die Ergebnisse von Flegal jedoch an und sehen sie als den jüngsten Beleg für etwas, das als Adipositas-Paradoxon bekannt ist. Übergewicht erhöht zwar das Risiko einer Person, an Diabetes, Herzkrankheiten, Krebs und viele anderen chronischen Erkrankungen zu leiden. Doch Studien deuten darauf hin, dass für manche Menschen – vor allem solche mittleren Alters und älter oder für bereits erkrankte – ein bisschen mehr Gewicht nicht besonders schädlich zu sein scheint, ja sogar hilfreich sein kann. (Wer als fettleibig eingestuft wird, muss allerdings fast immer mit negativen Folgen für die Gesundheit rechnen.)

Das Paradoxon entfachte zahlreiche Diskussionen unter den Experten – einschließlich einer Reihe von Reaktionen in der Zeitschrift JAMA im April [2] – unter anderem, weil die Epidemiologie in diesem Fall komplex ist und sich Störfaktoren nur schwer ausklammern lassen. Der kontroverseste Teil der Debatte betrifft aber nicht die Wissenschaft per se, sondern wie man darüber spricht. Gesundheitsexperten, darunter Willett, verbrachten Jahrzehnte damit, die Risiken von Übergewicht herauszustellen. Studien wie die von Flegal seien gefährlich, so Willett, denn sie könnten die Öffentlichkeit sowie Ärzte verunsichern. Zudem würden damit öffentliche Maßnahmen mit dem Ziel, den steigenden Fettleibigkeitsraten entgegenzuwirken, unterlaufen. "Es wird eine gewisse Zahl an Ärzten geben, die einen übergewichtigen Patienten aus diesem Grund nicht belehren", sagt er. Schlimmer noch sei, fügt er hinzu, dass einflussreiche Interessenvertretungen, wie etwa die Softgetränke- und Nahrungsmittellobbys, diese Erkenntnisse missbrauchen und damit politische Entscheidungsträger beeinflussen könnten.

Etliche Wissenschaftler fühlen sich aber nicht gerade wohl dabei, Daten zu verheimlichen oder zu verwerfen – insbesondere Ergebnisse, die bereits in mehreren Studien repliziert werden konnten –, nur um eine einfachere Botschaft zu verkünden. "Eine einzelne Studie mag nicht unbedingt die Wahrheit sagen, aber wenn viele Studien zum selben Schluss kommen und konsistent sind – das muss man ernst nehmen", sagt Samuel Klein, Arzt und Adipositasexperte an der Washington University in St. Louis, Missouri. "Wir müssen den Daten folgen wie [Dorothy in der "Zauberer von Oz", Anm. d. Red.] der gelben Ziegelsteinstraße, bis zur Wahrheit."

In die Kurve legen

Die Ansicht, dass Übergewicht das Leben verkürze, geht zurück auf Studien der US-Versicherungsbranche. In einem umfangreichen Bericht hatte man Daten von Versicherten bei 26 Lebensversicherungsgesellschaften ausgewertet und kam zu dem Ergebnis, dass Menschen, die ein paar Kilogramm weniger als der US-Durchschnitt wogen, die niedrigste Sterblichkeitsrate aufwiesen. Mit steigendem Gewicht stieg dann auch die Sterblichkeit, so der einfache Schluss. Infolgedessen aktualisierte die Metropolitan Life Insurance Company (MetLife) ihre Tabelle der "wünschenswerten Gewichte" und schaffte dadurch Standards, auf die viele Ärzte in den kommenden Jahrzehnten zurückgriffen.

In den frühen 1980er Jahren stellte Reubin Andres, damals Direktor des US National Institute on Aging in Bethesda, Maryland, dieses Dogma in Frage – und machte damit Schlagzeilen. Andres hatte versicherungsmathematische Tabellen und Studien erneut analysiert und stellte fest, dass der Zusammenhang zwischen Gewicht und Sterblichkeit einer u-förmigen Kurve folgt. Und der Tiefpunkt dieser Kurve – also das Gewicht, bei dem die Mortalitätsrate am niedrigsten ist – hängt vom Alter ab (siehe Grafik 'Weight Watching'). Die von MetLife empfohlenen Gewichte seien zwar für Menschen im mittleren Alter geeignet, berechnete er, aber nicht für Personen über 50 [3]. Letzteren ging es demnach besser, wenn sie etwas übergewichtig waren. Die ersten Anzeichen des Adipositas-Paradoxons. Die meisten Mediziner lehnten Andres' Ideen damals rundweg ab. In einem oft zitierten JAMA-Artikel von 1987 analysierten Willett und die Epidemiologin JoAnn Manson von der Harvard School of Public Health beispielsweise 25 Studien über den Zusammenhang von Gewicht und Mortalität [4]. Die meisten, so das Fazit, seien durch zwei Störfaktoren verfälscht: Rauchen und Krankheit. Raucher sind in der Regel schlanker und sterben früher als Nichtraucher, und viele chronisch kranke Menschen verlieren an Gewicht. Diese Effekte könnten Schlanksein selbst als ein Risiko erscheinen lassen.

1995 untermauerten Manson und Willett ihre These durch eine Langzeitstudie: Darin verfolgte man die Gesundheit von mehr als 115 000 Krankenschwestern und ermittelte gleichzeitig deren Body-Mass-Index (BMI) – definiert als Gewicht in Kilogramm dividiert durch die Körpergröße in Metern zum Quadrat [5]. Schlossen die Forscher nun alle Frauen aus, die jemals geraucht hatten, sowie diejenigen, die während der ersten vier Jahre der Studie verstarben (in der Annahme, dass diese Frauen eventuell unter krankheitsbedingtem Gewichtsverlust litten), fanden sie einen linearen Zusammenhang zwischen BMI und Sterblichkeit. Die geringste Mortalität lag demnach bei einem BMI unter 19 (das entspricht rund 50 Kilogramm für eine 1,63 Meter große Frau).

"Es schien biologisch nicht plausibel zu sein, dass Übergewicht und Fettleibigkeit einerseits das Risiko von lebensbedrohlichen Erkrankungen erhöhen und andererseits zu einer niedrigeren Sterberate führen", erklärt Manson. Die Studie belege, dass diese Hypothese "mehr Artefakt als Fakt war".

Etwa zur gleichen Zeit wurde die Welt auf die Fettleibigkeit aufmerksam. Seit 1980 schossen die Fälle von Übergewicht und Fettleibigkeit in die Höhe [6-8], und 1997 hielt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in Genf ihre erste Konferenz zum Thema ab. Auf dem Treffen legte man neue Kriterien für "normales Gewicht" (BMI von 18,5 bis 24,9), "Übergewicht" (BMI von 25 bis 29,9) und "Fettleibigkeit" (BMI von 30 oder höher) fest. 1998 passten die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in den USA ihre BMI-Grenzen an die WHO-Klassifikation an. "Wir nannten [Adipositas] die Cinderella der Risikofaktoren, denn niemand schenkte ihr Aufmerksamkeit", erinnert sich Francisco Lopez-Jimenez, Kardiologe an der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota. Das hat sich inzwischen geändert.

Statistisches Rüstzeug

Zusammen mit anderen ließ Flegal erstmals die Alarmglocken läuten. Im Statistikzentrum des CDC hatte sie Zugriff auf Daten aus dem National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Seit den 1960er Jahren erfasste die Behörde in dieser statistischen Erhebung den Gesundheitszustand von rund 5000 Personen pro Jahr anhand von Gesprächen sowie ärztlichen Untersuchungen. Flegal und ihre Kollegen konnten mit Hilfe dieser Daten zeigen, dass der Anteil an Übergewichtigen und Fettleibigen in den Vereinigten Staaten zunahm [6,7].

2005 bestätigte Flegal auf Basis der NHANES-Daten die u-förmige Mortalitätskurve von Andres: Übergewichtige, aber nicht fettleibige Menschen, so ergab ihre Analyse, besaßen eine niedrigere Sterblichkeitsrate als die normalgewichtigen. Dieses Muster ließ sich sogar noch beobachten, wenn die Personen nie geraucht hatten [9].

Die Studie ging durch die Presse, sagt Willett, schließlich arbeitet sie für die CDC, und das Ergebnis schien wie ein Freifahrschein für eine Gewichtszunahme. "Viele Leute interpretierten dies als offizielle Haltung der US-Regierung", berichtet er. Genau wie sie es Anfang dieses Jahres taten, kritisierten Willett und seine Kollegen damals die Arbeit und organisierten ein öffentliches Symposium, um darüber zu diskutieren. Der akademische Wirbel brachte der Studie negative Presse ein. "Ich war von diesen lautstarken Angriffen auf unsere Arbeit ziemlich überrascht", so Flegal. Die Forscherin konzentriert sich lieber auf die Feinheiten epidemiologischer Zahlenspiele als auf die politischen Implikationen der resultierenden Statistik. "Insbesondere anfangs gab es viele Missverständnisse und Verwirrung über unsere Ergebnisse. Diese aufzuklären, war zeitaufwändig und etwas schwierig."

Im Lauf der nächsten Jahre stießen andere Forscher auf die gleiche Entwicklung. Deshalb beschloss Flegal, die Anfang 2013 veröffentlichte Metaanalyse durchzuführen [1]. "Wir hatten das Gefühl, es sei nun an der Zeit, all dieses Material zusammenzutragen", sagt sie. "Wir verstehen vielleicht nicht, was das alles bedeutet, aber so ist nun einmal die Situation." Ihre Analyse umfasste alle prospektiven Studien, in denen Forscher die Gesamtsterblichkeit in Abhängigkeit vom BMI ermittelten – insgesamt 97 Studien. Um den Einfluss von Rauchen, Alter und Geschlecht zu berücksichtigen, wurden in allen Studien übliche statistische Korrekturen eingesetzt. Als Flegal und ihr Team die Daten von allen erwachsenen Altersgruppen miteinander verknüpften, zeigten übergewichtige Menschen mit einem BMI zwischen 25 und 29,9 die niedrigsten Sterblichkeitsraten.

Der gewählte Ansatz gleiche den durch Alter, Krankheit und Rauchen bedingten Gewichtsverlust jedoch nicht vollständig aus, moniert die Harvard-Gruppe. Demnach würde der Effekt in den jüngeren Altersgruppen verschwinden, wenn Flegal diese separat betrachtet hätte. Zudem seien nicht alle Raucher gleich stark gefährdet – beispielsweise sind starke Raucher in der Regel schlanker als solche, die nur gelegentlich zur Zigarette greifen. Also sollte man sich idealerweise auf Personen konzentrieren, die noch nie geraucht haben, und so das Rauchen als Störfaktor ausschalten. Willett weist auf eine seiner im Jahr 2010 veröffentlichten Studien [10] hin, in der er und seine Kollegen die Daten von 1,46 Millionen Personen auswerteten. Bei Menschen, die nie geraucht haben, tritt demnach die niedrigste Mortalität im "normalen" BMI-Bereich von 20 bis 25 auf. Da die Studie nicht auf die Standard-BMI-Kategorien zurückgreift, bezog Flegal diese allerdings nicht in ihre Analyse ein.

Die Forscherin sieht die Studie kritisch, denn Willett rangierte einen Großteil des Rohdatensatzes einfach aus: insgesamt fast 900 000 Personen. "Nachdem man eine so große Zahl – und sie ist wirklich groß – verwirft, bleibt unklar, wie sich die Personen in der Stichprobe, die nie geraucht haben, von den anderen unterscheiden", erläutert Flegal. Sie könnten beispielsweise reicher oder gebildeter sein. Zudem stütze sich die Studie auf von Teilnehmern selbst angegebene Größen und Gewichte anstatt auf objektive Messungen. "Das ist ein großes Problem", so Flegal, denn die Leute neigen dazu, ihr Gewicht zu unterschätzen. Dies könnte das Todesfallrisiko erhöhen, etwa wenn adipöse und damit stark gefährdete Personen angeben, dass sie lediglich Übergewicht hätten.

Gesunde Balance

Viele Fettleibigkeitsexperten und Biostatistiker erheben Einwände gegen den rauen Ton der Äußerungen Willetts über die Arbeit von Flegal. Ihnen zufolge haben sowohl Willetts als auch Flegals Studie eine Berechtigung – die beiden verfahren mit den Daten einfach nur auf unterschiedliche Weise. Zudem unterstützten inzwischen genügend Studien das Adipositas-Paradoxon, um es ernst zu nehmen. "Es ist schwer, sich über Daten zu streiten", sagt Robert Eckel von der University of Colorado in Denver. "Wir sind Wissenschaftler. Wir schauen aufmerksam auf die Daten und versuchen nicht, sie zu verschleiern", so der Endokrinologe.

Man will die Ursache für das Paradoxon aufklären. Eine Spur führt zu der wachsenden Anzahl an Studien im vergangenen Jahrzehnt, die allesamt zeigen, dass bei Menschen mit schweren Krankheiten – wie Herzleiden, Lungenemphysemen und Typ-2-Diabetes – die übergewichtigen Personen die niedrigsten Sterblichkeitsraten aufweisen. Übergewichtige Menschen besitzen mehr Energiereserven, um die Krankheit abzuwehren, so eine gängige Erklärung. Das erinnere ihn an die Kandidaten der TV-Show "Survivor", sagt der Kardiologe Gregg Fonarow von der University of California in Los Angeles: "Sehr dünne Teilnehmer sind häufig nicht so erfolgreich."

Stoffwechselreserven könnten auch im fortgeschrittenen Alter entscheidend sein. "Überleben bedeutet, ständig Risiken auszugleichen", sagt Stefan Anker von der Charité in Berlin. "Für junge und gesunde Personen ist Fettleibigkeit relevant, die in 15 oder 20 Jahren für Probleme sorgt", so der Kardiologe. Mit zunehmendem Alter verschiebt sich die Balance aber vielleicht zu Gunsten von Übergewicht.

Genetische und Stoffwechselfaktoren können ebenfalls von Belang sein, wie eine Studie von Mercedes Carnethon von der Northwestern University in Chicago aus dem vergangenen Jahr zeigt. Demnach sterben Erwachsene, die mit Normalgewicht einen Typ-2-Diabetes entwickeln, doppelt so häufig in einem bestimmten Zeitraum wie solche, die übergewichtig oder fettleibig sind [11]. Dieses Resultat geht wahrscheinlich auf eine Teilmenge der Personen zurück, so Carnethon, die zwar dünn, aber "metabolisch fettleibig" sind: Ihr Blut weist hohe Konzentrationen von Insulin und Triglyceriden auf, was zu einem höheren Risiko für die Entwicklung von Diabetes und Herzerkrankungen führt.

All dies lässt den BMI nur als grobes Maß dafür erscheinen, die Gesundheit eines Einzelnen zu beurteilen. Was wirklich zähle, so einige Forscher, sei die Verteilung des Fettgewebes am Körper, wobei überschüssiges Bauchfett am gefährlichsten sei; andere wiederum meinen, dass die Belastbarkeit von Herz und Kreislauf über die Mortalität entscheidet – unabhängig von BMI oder Bauchfett. "Der BMI stellt für jeden nur einen ersten Schritt dar", sagt Steven Heymsfield vom Pennington Biological Research Center in Baton Rouge, Louisiana. "Wenn man dann den Taillenumfang, Bluttests und andere Risikofaktoren hinzufügt, wäre ein vollständigeres Bild auf individueller Ebene machbar."

Angenommen die Studien zum Adipositas-Paradoxon sind korrekt, wie vermittelt man dann ihre feinen Unterschiede? Zu viel Gewicht, in Form von Übergewicht, ist eindeutig schlecht für die Gesundheit, und die meisten jungen Leute sollten sich besser schlank halten. Aber das ändert sich vielleicht, wenn sie altern und Krankheiten entwickeln.

Einige Gesundheitsexperten befürchten jedoch, dass Menschen diese Botschaft als Lizenz für eine Gewichtszunahme auslegen. Zudem könnten die Studien zum Adipositas-Paradoxon das Vertrauen der Leute in die Wissenschaft schwächen, sorgt sich Willett. "Man hört die Leute so oft sagen: 'Ich lese etwas, und ein paar Monate später höre ich das Gegenteil. Die Wissenschaftler wissen auch nicht, was sie wollen.' Das nutzen die Hersteller von Softdrinks immer wieder aus – im Fall von Fettleibigkeit – oder die Ölindustrie, im Fall der globalen Erwärmung."

Eine Gewichtszunahme von vornherein zu verhindern, so Willett, müsse das primäre Ziel des Gesundheitswesens sein. "Wenn man erst übergewichtig ist, fällt es sehr schwer, wieder abzunehmen. Das ist wohl die gravierendste Folge der Botschaft, Übergewicht wäre kein Problem. Wir wollen die Leute motivieren, erst gar nicht in diese Situation zu kommen." Kamyar Kalantar-Zadeh von der University of California in Irvine findet hingegen, man solle auch feine Details über Gewicht und Gesundheit nicht verheimlichen. "Wir sind verpflichtet, auf die ganze Wahrheit hinzuweisen", so der Nephrologe.

Die Reaktion der Öffentlichkeit auf ihre Ergebnisse sei nicht ihr Hauptanliegen, sagt Flegal. "Ich arbeite bei einer Bundesbehörde für Statistik. Unsere Aufgabe ist es nicht, Politik zu machen, sondern genaue Informationen für politische Entscheidungsträger und andere interessierte Menschen bereitzustellen." Ihren Daten, so sagt sie, "sollen keine Botschaft haben".

Der Artikel erschien unter dem Titel "The big fat truth" am 22. Mai in "Nature".