Es war eine unangenehme Überraschung für Menschen, die Koloskopien durchführen. Im Oktober 2022 wurden die ersten Ergebnisse einer groß angelegten randomisierten klinischen Studie vorgestellt, die darauf hindeuteten, dass Darmspiegelungen als Screening-Instrument zur Krebsprävention nicht so viele Leben retten wie erwartet.

Die Forscher waren verblüfft, denn das Verfahren galt lange Zeit als echte Erfolgsgeschichte in der Krebsvorsorge. Die Studienergebnisse sollten im Vergleich mit den Daten anderer Versuchsreihen zeigen, dass die Koloskopie weniger wirksam ist als einfachere Screening-Methoden, bei denen nur ein Teil des Dickdarms untersucht wird. Jason Dominitz, ein Arzt bei der Veterans Health Administration in Seattle, sagt, dass die Aussage so klang, als seien Mammografien nur einer Brust besser als die Untersuchung beider Brüste. Es ergab für ihn keinen Sinn. Er beschloss, genauer hinzusehen, wo und auf welche Weise die Studie durchgeführt worden war, und verstand, wie komplex die Frage war, die sie zu beantworten versuchte. »Es ist wirklich wichtig, nicht nur die Überschrift zu lesen«, sagt Jason Dominitz, der auch der Leiter des Programms zur Prävention von Darmkrebs des US Departments of Veteran Affairs ist, also der Institution, die sich um die Belange der Veteranen kümmert.

Ein genauerer Blick auf die europäische Studie – für sich genommen und im Kontext anderer Studien – zeigt, dass Koloskopien durchaus das Risiko, an Darmkrebs zu sterben, deutlich senken. Viele Experten halten die Methode nach wie vor für eine der besten Möglichkeiten zur Früherkennung der Erkrankung. Wie bei jedem Screening gibt es allerdings Vor- und Nachteile, sowohl für jeden Einzelnen als auch für die öffentliche Gesundheit. Während Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler noch an den Details der Frage arbeiten, welche Tests sie empfehlen, zeigt die Reaktion auf diese Studie, wie schwer es ist, Forschung zur Krebsvorsorge zu interpretieren und anschließend zu kommunizieren.

»Man muss sich die Daten in ihrer Gesamtheit ansehen«, sagt Jennifer Croswell, eine Wissenschaftlerin für Gesundheitsforschung, die sich auf Krebsvorsorge spezialisiert hat und am National Cancer Institute (NCI) in Bethesda, Maryland, arbeitet. »Diese Studie war sehr kompliziert und schwer zu interpretieren.«

Wenn Darmkrebs so früh entdeckt wird, dass er sich nicht ausgebreitet hat, liegt die Fünf-Jahres-Überlebenschance laut NCI bei etwa bei 91 Prozent. Sie sinkt auf 15 Prozent, wenn der Tumor bereits metastasiert

Vorteile der Früherkennung von Krebs

Darmkrebs ist die dritthäufigste Form von Krebs und die weltweit zweithäufigste Todesursache bei Krebserkrankungen, direkt nach Lungenkrebs. Im Jahr 2020 erhielten weltweit 1,9 Millionen Menschen die Diagnose Darmkrebs und 900 000 Menschen starben daran. Die höchsten Zahlen stammen aus Ländern mit hohem Pro-Kopf-Einkommen, aber auch in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen steigen die Zahlen.

Die Beweise, dass ein früher Befund Leben rettet, sind zahlreich. Wenn Darmkrebs so früh entdeckt wird, dass er sich nicht ausgebreitet hat, liegt die Fünf-Jahres-Überlebenschance laut NCI bei etwa bei 91 Prozent. Sie sinkt auf 15 Prozent, wenn der Tumor bereits metastasiert. Es gibt Hinweise darauf, dass groß angelegte Vorsorgeprogramme eine positive Auswirkung haben, vor allem in den USA. Im Jahr 2000 wurden hier nur 38 Prozent der Erwachsenen, die älter als 50 Jahre waren, getestet. Bis zum Jahr 2018 stieg diese Zahl auf 66 Prozent an. Die Fälle von Darmkrebs wurden in diesem Zeitraum weniger und die Zahl der Toten sank von 20 auf 13 Personen pro 100 000 Einwohner.

Es war 1995, als die US Preventive Services Task Force (USPSTF) erstmals empfahl, die Darmkrebsvorsorge ab einem Alter von 50 Jahren durchzuführen. Dadurch ist der enorme Anstieg der Vorsorgeuntersuchungen zu erklären, zum Teil jedoch wird er auch der Fernsehmoderatorin Katien Couric zugeschrieben. Sie strahlte 2000 ihre eigene Darmspiegelung im Fernsehen aus, nachdem ihr Mann an Darmkrebs gestorben war. Viele andere Prominente haben seitdem für das Verfahren geworben. Die USPSTF hat das empfohlene Einstiegsalter für die Vorsorgeuntersuchung im Jahr 2021 auf 45 Jahre herabgesetzt. Die Koloskopie ist seit Langem die populärste Form der Darmkrebsvorsorge in den USA. Sie ermöglicht es Ärzten, den gesamten Dickdarm auf Anzeichen von Krebs zu untersuchen und dabei Polypen, abnorme Wucherungen, die zu Krebs werden können, zu entfernen. Für die Forschung ist es allerdings schwierig, die Wirksamkeit der Darmspiegelung mit der von weniger invasiven Methoden zu vergleichen, wie beispielsweise der externen Bildgebung, der Stuhlprobenentnahme oder der flexiblen Sigmoidoskopie, bei der nur die Hälfte des Dickdarms untersucht wird.

In Europa ist die Koloskopie weit weniger verbreitet. Dies sei zum Teil auf die Frage zurückzuführen, ob der Test zu invasiv und zu teuer ist, um ihn empfehlen zu können, sagt Michael Bretthauer, Gastroenterologe an der Universität Oslo. Um diese Fragen zu klären, planten er und seine Kollegen die randomisierte Studie zur Koloskopie, die im Herbst 2022 für so viel Aufsehen sorgen sollte. Ab 2009 rekrutierten sie mehr als 84 000 Menschen im Alter von 55 bis 64 Jahren aus Norwegen, Polen und Schweden. Einige wurden eingeladen, sich untersuchen zu lassen. Andere erhielten ihre übliche medizinische Versorgung, aber keine solche Einladung.

Nach etwa zehn Jahren der Nachverfolgung der Patienten veröffentlichten Michael Bretthauer und sein Team ihre Aufsehen erregenden Ergebnisse 2022, wobei sie anzudeuten schienen, dass Darmspiegelungen weniger nützen als gedacht. Das Risiko, Darmkrebs zu bekommen, sank bei jenen, die zu einer Darmspiegelung eingeladen worden waren, nur um 18 Prozent, und das Risiko, an einer solchen Krankheit zu sterben, veränderte sich gar nicht.

Doch die Studie selbst lässt einige Interpretationen zu, die Koloskopie in einem besseren Licht erscheinen lassen. Insgesamt hatten nur 42 Prozent der Menschen, die zu der Untersuchung eingeladen worden waren, diese auch wahrgenommen. Die Analyse der Wissenschaftler zeigt, dass bei einer Teilnahmequote von 100 Prozent die Vorsorgeuntersuchung das Risiko von Darmkrebs um 31 Prozent gesenkt hätte: von 1,22 Prozent auf 0,84 Prozent. Das Risiko, an Darmkrebs zu sterben, wäre um 50 Prozent, von 0,3 Prozent auf 0,15 Prozent, gesunken.

»Ich denke, dass wir den Nutzen der Darmspiegelungen nur dann erkennen werden, wenn wir länger nachverfolgen«Amy Knudsen, Massachusetts General Hospital und der Harvard Medical School

Diese positiven Veränderungen seien erheblich, sagt Chyke Doubeni, ein Familienarzt und Forscher mit Schwerpunkt auf Darmspiegelungen an der Ohio State University in Columbus. Es gebe außerdem Gründe, davon auszugehen, dass die Zahlen unter anderen Umständen noch höher hätten sein können, vor allem bei Bevölkerungsteilen, die überdurchschnittlich häufig von der Krankheit betroffen sind. Zudem seien zehn Jahre Nachverfolgung auch bei einer so großen Zahl Probanden relativ wenig, wenn es um die Entwicklung von Darmkarzinomen geht, sagt Amy Knudsen, die Modelle zur Krankheitssimulation am Massachusetts General Hospital und der Harvard Medical School, beides in Boston, erforscht und den Gesetzgeber zur Krebsvorsorge berät. »Ich denke, dass wir den Nutzen der Darmspiegelungen nur dann erkennen werden, wenn wir länger nachverfolgen«, sagt sie. Immerhin: Die europäische Studie wird fortgesetzt, denn sie begleitet die Patientinnen und Patienten noch immer.

Jason Dominitz merkt an, dass im Rahmen der Studie nur ungefähr ein Drittel aller endoskopierenden Personen in weniger als 25 Prozent der Darmspiegelungen Polypen fanden. Üblicherweise entwickelten mehr als die Hälfte aller Menschen im Lauf ihres Lebens Polypen, sagt er. Die niedrige Rate, vor allem in Schweden, weist auf ein relativ geringes Risiko hin, in diesem Land an Darmkrebs zu erkranken.

Die Gründe hierfür seien noch unbekannt, räumt Michael Bretthauer ein. Ein Teil der Verwirrung über die Ergebnisse der Studie könnte auch mit der Art der Fragen zusammenhängen, die sie zu beantworten versuchte. Diese seien sowohl aus der Perspektive der öffentlichen als auch aus jener der individuellen Gesundheit gestellt worden, sagt Michael Bretthauer. »Wenn ich mit Ihnen als Patient spreche, würde ich sagen: ›Sie könnten Ihr Darmkrebsrisiko wahrscheinlich um 31 Prozent senken‹«, sagt er. »Wenn ich mit einem Politiker spreche, der sagt: ›Ich überlege, ob ich das einführen soll‹, würde ich sagen: ›Nun, in Ihrer Stadt können Sie mit einem Effekt von 18 Prozent rechnen.‹« Dieser Unterschied wurde in der Berichterstattung über die Studie jedoch oft nicht aufgegriffen, sagt Amy Knudsen. »In den US-amerikanischen Medien hatte ich das Gefühl, dass alle nur darüber sprachen, wie sehr die Studie zeige, dass Darmspiegelungen nicht gut seien, und ich glaube überhaupt nicht, dass die Studie das aussagt«, beschwert sie sich. »Ich war wirklich sehr enttäuscht.«

»Wir haben inzwischen auch außerhalb von klinischen Studien relativ gute Beweise dafür, dass Darmspiegelungen effektiv sind. Daran habe ich keinen Zweifel«Chyke Doubeni, Ohio State University

Weitere Beweise

Keine einzelne Studie kann für sich allein genommen etwas so Kompliziertes wie die Krebsvorsorge beurteilen. Seit Jahren häufen sich Belege, die für die Darmspiegelung sprechen. Darunter sind mehrere große Studien, die darauf hindeuten, dass das Verfahren in einigen Fällen sogar sehr großen Nutzen hat. In einer Überprüfung aus dem Jahr 2021 kam die USPSTF zu folgendem Ergebnis: Das Risiko, an Darmkrebs zu erkranken, ist bei Personen, die sich einer Vorsorgekoloskopie unterziehen, geringer. Die Schätzungen reichen von 40 bis 69 Prozent. Das Sterberisiko wird ebenfalls gemindert. Hier reichen die Schätzungen von 29 bis 88 Prozent. Modellrechnungen zufolge werden pro 1000 Menschen, die sich einer Darmspiegelung unterziehen, bis zu 28 Leben durch Früherkennung gerettet.

Auch wenn die europäische Studie sich als eher enttäuschend herausstellte, passten laut Chyke Doubeni die Ergebnisse zur zuvor bereits bekannten Datenlage. Randomisierte Studien seien wichtig, fügt er hinzu, aber Beobachtungsstudien hätten den Vorteil, die Umstände im realen Leben widerzuspiegeln. »Ich denke, wir haben inzwischen auch außerhalb von klinischen Studien relativ gute Beweise dafür, dass Darmspiegelungen effektiv sind«, sagt er. »Daran habe ich keinen Zweifel.«

Es gibt auch andere Vorsorgeuntersuchungen: virtuelle Darmspiegelungen, welche statt eines Endoskops Computertomografie anwenden, sowie flexible Sigmoidoskopie und zweierlei Arten von Stuhlproben. Der fäkale immunchemische Test (FIT) setzt Antikörper ein, um Hinweise auf Hämoglobin, ein Protein der roten Blutkörperchen, im Stuhl zu finden, was auf Krebs hinweisen kann. Ein anderer Test, FIT-DNA genannt, erkennt Hämoglobin und DNA, die aus der obersten Schicht des Darms und Rektums abgestoßen wird.

Bei jedem dieser Tests muss man zwischen potenziellen Nutzen, Risiken, Unbehagen des Patienten, Kosten und Logistik abwägen. Bei einer Darmspiegelung beispielsweise muss der Patient 24 Stunden ohne Nahrung auskommen und sich einer Betäubung unterziehen, nach der ein ausgebildeter Arzt einen flexiblen Schlauch mit einer Kamera am Ende in sein Rektum einführt. Dabei kann es zu Komplikationen kommen. Studien zeigen, dass bei 10 000 durchgeführten Darmspiegelungen drei Darmperforationen auftreten, welche wiederum einen chirurgischen Eingriff nötig machen. Außerdem dauert es selbst ohne Komplikationen einige Zeit, sich davon zu erholen.

Stuhlproben wiederum setzen zwar keine Darmentleerung oder Anästhesie voraus, müssen allerdings einmal pro Jahr analysiert werden. Darmspiegelungen hingegen müssen bei negativem Befund nur alle zehn Jahre wiederholt werden. Jede Art von positivem Ergebnis eines anderen Tests müsse zusätzlich durch eine Darmspiegelung bestätigt werden, sagt Chyke Doubeni. Außerdem sind falsch positive Ergebnisse häufig, sie kommen bei bis zu 13 Prozent der FIT-DNA und bis zu 5 Prozent der FIT vor.

Eine Studie, die im letzten Jahr veröffentlicht wurde, kam zu dem Ergebnis, dass Personen, die nach einem positiven FIT nicht zur Darmspiegelung gingen, ein doppelt so hohes Risiko hatten zu sterben wie jene, die hingingen. »Es gibt keinen Test auf Darmkrebs, der im Anschluss keine Darmspiegelung benötigt«, sagt er. »Es ist wichtig, sich das klarzumachen.«

Modellrechnungen deuten darauf hin, dass der Nutzen bei allen Vorsorgeformen ähnlich ist. In einer Analyse für den jüngsten USPSTF-Bericht durch das vom NCI finanzierte Cancer Intervention and Surveillance Modelling Network reichte die Zahl der geretteten Leben von 24 pro 1000 Menschen, die mit der flexiblen Sigmoidoskopie gescreent wurden, bis zu 28 pro 1000 bei der Darmspiegelung. »Die Zahlen liegen alle in der gleichen Größenordnung«, sagt Dominitz. »Die maximale Streuung beträgt hier vier Leben, und für diese vier Menschen und ihre Familien ist das natürlich enorm. Aber sie sind alle sehr nah beieinander. Es ist nicht so, dass eine Vorsorgeform die anderen deklassiert.«

Studien, in denen die Vorsorgemethoden direkt miteinander verglichen wurden, legen nahe, dass die Einhaltung der Vorschriften viel mit diesen vergleichbaren Erfolgsquoten zu tun hat. Die Darmspiegelung mag die beste Methode sein, um im Darm alles zu sehen, aber weniger Menschen sind motiviert, sich so untersuchen zu lassen. In einer schwedischen Studie mit dem Namen SCREESCO nahmen 35 Prozent der Personen, denen eine Darmspiegelung empfohlen wurde, diese auch in Anspruch, gegenüber 55 Prozent der Personen in jener Gruppe, der ein FIT angeraten wurde. In Spanien wurden in einer Studie namens COLONPREV mehr als 53 000 Menschen nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt: Die eine Gruppe erhielt den Rat, sich einer Darmspiegelung zu unterziehen, die andere wurde angewiesen, alle zwei Jahre ein FIT-Stuhlscreening durchzuführen. Nach zehn Jahren waren in der Koloskopiegruppe 30 Krebsfälle entdeckt worden, während es in der FIT-Gruppe 33 waren, was vor allem am Verhalten der Menschen lag. Nur 25 Prozent der Menschen in der Koloskopiegruppe ließen sich untersuchen, während es in der FIT-Gruppe 34 Prozent waren.

Ein stuhlbasiertes Screening wird in Kanada ab einem Alter von 50 Jahren und in Großbritannien ab 60 Jahren empfohlen, während in den USA vor allem zur Darmspiegelung geraten wird

Jason Dominitz ist Mitleiter einer Studie, in der die Krebsresultate von 50 000 Veteranen, die entweder mit einem jährlichen FIT-Test oder einer Koloskopie untersucht werden, direkt miteinander verglichen werden. Bislang war die Beteiligung an der Studie hoch, und bei 46 Prozent der Teilnehmer wurden bei der Vorsorgekoloskopie präkanzeröse Polypen gefunden. Es handelt sich um die erste Studie dieser Art in den Vereinigten Staaten, und Jason Dominitz zufolge soll sie den Menschen bei der Entscheidung helfen, welche Vorsorgeuntersuchungen sie wählen. »Sie befasst sich mehr mit der Frage des Patienten, der vor Ihnen steht und sagt: ›Ich möchte mich untersuchen lassen. Was soll ich tun?‹« Die Ergebnisse werden im Jahr 2028 zur Verfügung stehen. Menschen, die sich jetzt beraten lassen wollen, erhalten je nach Wohnort unterschiedliche Ratschläge. Ein stuhlbasiertes Screening wird in Kanada ab einem Alter von 50 Jahren und in Großbritannien ab 60 Jahren empfohlen, während in den USA vor allem zur Darmspiegelung geraten wird.

Bretthauer ist der Meinung, dass die Menschen ihre eigenen Entscheidungen treffen sollten und dabei alle Informationen, die es gibt, erhalten müssten. Er selbst entschied sich für die Darmspiegelung, aber er hat Kolleginnen und Kollegen in anderen Ländern, die sich anhand der gleichen Daten dagegen entschieden haben.

Die Entscheidungsfreiheit scheint der Schlüssel zur Steigerung der Vorsorgequoten zu sein. In einer Studie entschieden sich 69 Prozent der Menschen, denen empfohlen wurde, sich mittels Stuhlprobe oder Koloskopie testen zu lassen, für die Untersuchung. Ihnen gegenüber stehen 38 Prozent Vorsorgewilliger, denen nur die Darmspiegelung empfohlen wurde. »Damit ein Vorsorgetest erfolgreich ist, muss er für die Patienten annehmbar sein«, sagt Jennifer Croswell, und Darmspiegelungen können schwer zu akzeptieren sein. »Es hat einen gewissen Ekelfaktor, wenn man sagt, dass einem eine Sonde ins Rektum gesteckt wird. Die Leute sind davon nicht wirklich begeistert.« Die Akzeptanz könnte auch sinken, wenn eine Untersuchung zu teuer oder zeitlich schwer einzuplanen ist.

Die Forscher behalten die Daten weiterhin im Auge, um die Richtlinien weiter anzupassen. Einig sind sich die Spezialisten dabei, dass, wenn es um Darmkrebs geht, jede Vorsorge besser ist als gar keine. Es sei noch immer nicht klar, welcher Test der beste ist, sagt Jason Dominitz. Allerdings sind Stuhlproben, Sigmoidoskopien und Darmspiegelungen alle effektiv, solange die Menschen sie nur durchführen lassen. »Vorsorge funktioniert nur«, fügt er an, »wenn man sie auch machen lässt.«