Wenn man den Pessimisten glaubt, dann spielen wir alle Russisch Roulette mit Sars-CoV-2. Jede Infektion, so das Narrativ, das etwa Patientenverbände vertreten, erhöht die Wahrscheinlichkeit für Spätfolgen wie Long Covid. »Leider zeigt sich: Mit jeder zusätzlichen Infektion steigt das Risiko von Langzeitschäden. Leider auch für Geimpfte«, twitterte etwa Karl Lauterbach. Er verwies dazu auf eine Studie, die seit dem Sommer als Preprint bekannt ist und im November in »Nature Medicine« publiziert wurde.

Die daraus von Lauterbach und vielen anderen abgeleitete Aussage wirft jedoch viele Fragen auf – normalerweise erkennt und bekämpft das Immunsystem nach jedem Kontakt mit einem Erreger diesen besser als zuvor. Reinfektionen sollten demnach bei immunkompetenten Menschen mit jeder Ansteckung harmloser werden.

Was genau sagt die besagte Studie aus? US-Forscher haben darin die Gesundheitsdatenbank von Veteranen des US-Militärs analysiert – und festgestellt, dass Menschen, die sich mehrfach infiziert hatten, ein größeres Risiko für Spätfolgen von Covid-19 hatten als solche, die sich einmal angesteckt hatten. Je öfter sich die Veteranen infiziert hatten, desto höher stieg ihr Risiko für lang anhaltende Symptome, so die Autoren.

Gefährlich ist vor allem die erste Infektion

»Hier werden allerdings zum Teil Äpfel mit Birnen verglichen«, sagt Emanuel Wyler, Molekularbiologe, der am Max-Delbrück-Centrum für Molekulare Medizin in Berlin an Coronaviren forscht. »Denn die Autoren vergleichen Menschen, die kürzlich die zweite Infektion durchgemacht haben, mit solchen, deren erste Infektion schon länger vergangen ist – klar, dass es den relativ kürzer Genesenen schlechter geht.« Außerdem sind die Veteranen aus der Studie nicht gesellschaftlich repräsentativ – sie sind älter, haben oft Übergewicht und viele Vorerkrankungen.

Onur Boyman, Direktor der Klinik für Immunologie am Universitätsspital Zürich, interpretiert die Studie deshalb aus Sicht des Gesunden sogar positiv. »Sie zeigt, dass etwa drei Viertel der Long-Covid-Betroffenen diese Langzeitkomplikation nach der ersten Infektion, ohne vorherige Impfung, erlitten«, sagt er. »Die Personen, die sich zu zum zweiten Mal infizierten, machten 16 Prozent, diejenigen, die sich zum dritten Mal ansteckten, machten nur noch acht Prozent der Long-Covid-Patienten aus.« Bedeutet: Gefährdet, Long Covid durch Reinfektion zu bekommen, sind vor allem Menschen, die sich entweder ungeimpft oder mit einem geschwächten Immunsystem mit dem Virus infizieren. »Bei Personen, die nicht zu einer Risikogruppe gehören, dürfte die Gefahr weitaus niedriger sein«, sagt er.

Auch an Deutschlands bekanntester Forschungs- und Versorgungsinstitution für Long-Covid-Patienten an der Charité in Berlin kennt man vor allem Menschen, die nach der ersten Infektion mit den Langzeitfolgen laborieren. »Die meisten Patienten, die ich bei uns in der Sprechstunde sehe, haben Long Covid kurz nach ihrer ersten Infektion entwickelt, selten nach einer zweiten«, sagt Judith Bellmann-Strobl, Leiterin der multidisziplinären Hochschulambulanz des Experimental and Clinical Research Center (ECRC) der Charité. »Es kommt aber vor, dass eine zweite Infektion den Zustand weiter verschlechtert.« Für eine Akkumulation des Risikos spricht aus Sicht der Neuroimmunologin wenig. »Die Wahrscheinlichkeit, Long Covid zu entwickeln, nimmt mit der Zahl der Infektionen ab.«

Das Modell »Russisch Roulette«

Die Zahlen zu Long Covid bestärken die Schreckensszenarien nicht – wenn die Wahrscheinlichkeit für Long Covid pro Infektion trotz Grundimmunität immer gleich bliebe, müssten heute viel mehr Menschen erkrankt sein. Für Deutschland gibt es keine umfassende Datengrundlage, aber in Großbritannien. Oliver Johnson, Direktor des Instituts für Statistik an der University of Bristol, hat auf Basis der Daten des Nationalen Statistikbüros (Office for National Statistics, ONS) auf seinem Twitter-Account vorgerechnet, was das Modell »Russisch Roulette« für die Entwicklung der schweren Long-Covid-Fälle bedeuten würde. 196 000 Fälle gab es vor der Impfkampagne bei geschätzten zwölf Millionen Infizierter damals.

»Die Gesamtzahl der Infektionen hat sich bis Juli 2022 ungefähr auf das Fünffache erhöht; wenn das Russisch-Roulette-Modell wahr wäre, würden wir das Gleiche für schwere Long-Covid-Fälle erwarten«, schreibt Johnson. »Aber das ist nicht das, was wir sehen.« Zuletzt gab die ONS-Statistik für die schwerste Form von Long Covid 370 000 Personen an. »Infektionen bewirken nicht mehr so schnell schweres Long Covid wie zuvor [am Anfang der Pandemie].«

»Wir gehen im Moment davon aus, dass es verschiedene Gruppen von Long-Covid-Erkrankten gibt«Onur Boyman

Auch aus immunologischer Sicht ergibt der Rückgang der Long-Covid-Erkrankungen bezogen auf die Zahl der Infektionen Sinn – schließlich wird das Immunsystem von Gesunden durch jeden Kontakt mit dem Virus (oder einem entsprechenden Impfstoff) immer besser darin, das Virus frühzeitig aus dem Körper zu entfernen. »Es macht weniger Schlagzeilen als Long Covid, doch das immunologische Gedächtnis funktioniert sehr gut«, sagt Onur Boyman. »Antikörper und T-Zellen werden immer besser darin, Sars-CoV-2 einzudämmen.« Das führe zu weniger Ansteckungen, zu weniger schweren Krankheitsverläufen – und damit auch zu weniger Long-Covid-Fällen. Auch die mildere Omikron-Variante trug dazu bei.

Ein Restrisiko bleibt

Anders als manchmal dargestellt, schwächt Sars-CoV-2 nicht – wie das Aids-Virus – speziell das Immunsystem. »HIV befällt und zerstört spezifisch gewisse Immunzellen«, erklärt Onur Boyman. »Das macht Sars-CoV-2 nicht.« Auch mit dem Masernvirus ist Sars-CoV-2 nicht vergleichbar: Jenes infiziert B-Zellen – diejenigen Zellen, die Antikörper herstellen – und verursacht so bei Ungeimpften in den Monaten nach der Ansteckung eine Anfälligkeit für Infektionskrankheiten.

Allerdings bleibt ein Restrisiko – und es ist noch unklar, wer sich ganz sicher fühlen kann, denn die Mechanismen von Long Covid sind noch nicht verstanden. »Wir gehen im Moment davon aus, dass es verschiedene Gruppen von Long-Covid-Erkrankten gibt, deren unterschiedlichen Symptomen auch unterschiedliche Mechanismen zu Grunde liegen«, sagt Onur Boyman.

An der Charité haben Forscherinnen um Bellmann-Strobl und Carmen Scheibenbogen im Rahmen einer Studie 42 Long-Covid-Patientinnen und Patienten detailliert untersucht. Die Medizinerinnen fanden bei knapp der Hälfte die Kriterien eines chronischen Erschöpfungssyndroms (Myalgische Encephalitis / Chronic Fatigue Syndrome, ME/CFS) erfüllt. Das bedeutet etwa, dass sich Patienten auch am nächsten Tag nach einer leichten Anstrengung noch nicht erholt hatten. Diese so genannte Postexertionelle Malaise hielt bei der zweiten Hälfte der Patienten dagegen nur für einige Stunden an. Die Gruppen unterschieden sich auch in Blutwerten – bei den schwächer Erkrankten war ein Botenstoff des Immunsystems, das Interleukin 8, erhöht, bei den stärker Erkrankten fand sich mehr vom Hormon NT-proBNP, das von Muskelzellen bei zu schlechter Sauerstoffversorgung ausgeschüttet werden kann. »Es ist wahrscheinlich eine Frage der Veranlagung, ob einen Post Covid trifft, und wenn ja, welche Form«, sagt Bellmann-Strobl.

Doch immer stärker zeichnet sich ab, dass das individuelle Immunsystem der Schlüssel dafür ist, wie stark jemand gefährdet ist. Bekanntermaßen haben Menschen mit Asthma ein höheres Risiko. Auch Frauen sind öfter betroffen – wie bei allen Autoimmunerkrankungen. »Das ist ein Hinweis – ob man Long Covid entwickelt, hängt mit der genetischen Ausstattung zusammen«, sagt Bellmann-Strobl. »Nicht jeder hat die entsprechende Veranlagung.«

In Deutschland fehlen Strukturen für Betroffene

Wenn aber die Veranlagung entscheidend dafür ist, ob man Long Covid bekommt, bedeutet das im Umkehrschluss: »Wer Covid-19 einmal überstanden hat, ohne Long Covid zu entwickeln, wird es wahrscheinlich auch nach einer folgenden Infektion mit Sars-CoV-2 nicht bekommen«, sagt Onur Boyman. »Das bedeutet nicht, dass man sich hundertprozentig sicher sein kann, aber die Wahrscheinlichkeit ist sehr niedrig.« Auch äußere Umstände könnten eine Rolle spielen. »Es gibt beispielsweise Hinweise, dass Long-Covid-Symptome durch Reaktivierung des Epstein-Barr-Virus ausgelöst werden«, sagt Emanuel Wyler. »Diesen Erreger tragen die meisten Menschen ruhend in sich, und Stress kann dazu führen, dass er sich wieder vermehrt.«

Allerdings könnte auch eine gemeinsame Veranlagung für Autoimmunerkrankungen die Fatigue bei den Long-Covid-Patienten sowie denjenigen Menschen auslösen, die EBV durchgemacht haben. »Fatigue nach einer EBV-Infektion tritt auch verstärkt bei Menschen mit einer Veranlagung zur Autoimmunität auf«, sagt Bellmann-Strobl. »Aber was die Pathophysiologie von Post Covid angeht, bewegen wir uns im Bereich der Spekulation.«

Es gibt deshalb bislang keinen Test, mit dem man sein Long-Covid-Risiko vorhersagen kann. Die Experten raten Risikopersonen und Menschen über 60 zum erneuten Booster, falls die Impfungen bislang gut vertragen wurden. »Als gesunder Geimpfter braucht man sich nicht zu Hause zu verstecken aus Angst von Long Covid, denn das Risiko ist gering«, sagt Wyler. »Trotzdem ist es weiterhin sinnvoll, etwa in Zügen oder Bussen oder beim Besuch von großen Events eine Maske zu tragen, um sich und Menschen aus Risikogruppen zu schützen.«

Selbst wenn nichts dafür spricht, dass das Schreckensszenario stimmt, dass jeder Mensch nun ständig von Long Covid bedroht ist, hilft das denen nichts, die es dann doch bekommen. »Die Wahrscheinlichkeit dafür wird zwar wohl immer kleiner – aber selbst wenn nur weniger als ein Prozent der Akutkranken es entwickeln, sind das tausende Menschen in Deutschland«, sagt Bellmann-Strobl. »Uns fehlen die Strukturen und die Mittel, um diese Patienten adäquat zu behandeln – anders als etwa in Großbritannien gibt es keine spezialisierten Einrichtungen dafür im Gesundheitssystem.« Dabei sind Long-Covid-Patienten aufwändig zu diagnostizieren. »Es ist notwendig auszuschließen, ob eine andere schwere Erkrankung wie zum Beispiel eine Herzerkrankung oder ein Tumor die Symptome auslöst«, sagt Bellmann-Strobl. Immerhin nimmt die Forschung Fahrt auf: An der Charité in Berlin werden erste klinische Studien mit bereits zugelassenen Medikamenten in Kürze beginnen.