Kopf- und Rückenschmerzen, Verdauungsprobleme, Sehstörungen, Tremor, Muskelzuckungen, Tinnitus, Nervosität, Panikattacken und vieles mehr: Die Liste an Symptomen, die Tim* plagten und unter denen er teilweise noch immer leidet, ist erstaunlich lang. Die diffusen Beschwerden begannen im Frühling 2017, als der heute 27-Jährige in Absprache mit seinem Arzt anfing, die Medikamente gegen seine Depression zu reduzieren.

Der Psychiater und Psychotherapeut Uwe Gonther kennt solche Fälle nur zu gut. »Es gibt immer wieder Patienten, die massive Probleme haben, wenn sie ihre Antidepressiva absetzen«, sagt der Chefarzt des AMEOS Klinikums Dr. Heines in Bremen. Meistens haben die Betroffenen die Mittel zuvor über mehrere Jahre hinweg eingenommen. Er ist der Meinung, dass man solche Symptome lange zu wenig beachtet hat: »Der Großteil des Wissens darüber basiert auf der Erfahrung von Patienten und Ärzten und nicht auf evidenzbasierter Medizin.« Es fehle an systematischer Forschung.

Tim nahm sein erstes Antidepressivum im Alter von 20 Jahren ein. Die Psychiaterin, die ihn damals behandelte, verschrieb ihm Citalopram, einen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Diese Arzneimittel blockieren den Abtransport von Serotonin, wodurch sich die Konzentration des Botenstoffs im synaptischen Spalt erhöht, der Verbindungsstelle zwischen den Nervenzellen.

Das Medikament half Tim nicht wirklich. Zudem rief es sexuelle Funktionsstörungen hervor, eine relativ häufige Nebenwirkung von Citalopram. Daraufhin erhielt Tim das Antidepressivum Duloxetin, einen selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI oder SNRI), den er drei Jahre lang einnahm. Im Gegensatz zu SSRI erhöhen SNRI nicht nur den Serotonin-, sondern auch den Noradrenalinspiegel. Noradrenalin gilt als Stresshormon und aktiviert normalerweise den Organismus. Doch Tims Depression blieb. Obendrein bekam er nächtliche Schweißausbrüche und Albträume. Aus diesen Gründen wechselte er 2015 zum SNRI Venlafaxin, das er besser vertrug.

In einer Befragung von mehr als 1700 Menschen mit Depressionen zu ihren Erfahrungen mit Antidepressiva bewerteten mehr als die Hälfte die Medikamente als positiv. Sie sahen diese als notwendige Behandlung an und beschrieben zum Beispiel, dass sie dadurch erst wieder in der Lage gewesen seien, sozialen Verpflichtungen nachzukommen. Manche Patienten bezeichneten die Mittel als Sprungbrett aus der Depression oder als Lebensretter. Dagegen berichteten knapp 30 Prozent der Befragten von gemischten und 16 Prozent von durchweg negativen Erfahrungen mit Antidepressiva. Als Gründe nannten sie Unwirksamkeit, unerträgliche Nebenwirkungen, Maskierung echter Probleme oder eine reduzierte Kontrolle über sich selbst. Patienten mit gemischten Einstellungen wogen in der Regel den Nutzen gegen die unangenehmen Nebenwirkungen ab. Sie fühlten sich beispielsweise ruhiger, aber weniger als sie selbst.

Anfang 2017 entschied Tim in Absprache mit seinem Psychiater, das Antidepressivum Venlafaxin abzusetzen. Er fühlte sich gesund und stabil. Gemäß der von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) erstellten S3-Leitlinie zur unipolaren Depression sollen Antidepressiva in der Regel schrittweise über einen Zeitraum von vier Wochen reduziert werden. Daher begann Tim im Februar, die Dosis von ursprünglich 150 Milligramm täglich unter ärztlicher Aufsicht zunächst auf 110 Milligramm zu verringern. Bereits nach drei Tagen fingen die Symptome an, erinnert er sich. Anfangs war ihm sehr schwindelig, nach ein paar Tagen kribbelte es im linken Bein und bald darauf im ganzen Körper. Sein Psychiater versuchte, ihn zu beruhigen: Es gebe durchaus Menschen, bei denen vorübergehende Beschwerden auftreten würden; innerhalb weniger Wochen würden diese jedoch verschwinden. Bei Tim war dem aber nicht so – vielmehr kamen immer mehr Symptome hinzu. Als besonders unangenehm empfand er ein Kribbeln, das sich im ganzen Körper ausbreitete und sich wie leichte Stromschläge anfühlte. Von solchen Empfindungen, die man »brain zaps« nennt, berichten erstaunlich viele Menschen, die Antidepressiva absetzen. Ausgelöst werden sie oft durch schnelle Augenbewegung zur Seite. Auch Tims Psychiater kannte dieses Phänomen. Auf Grund der massiven Beschwerden beschloss er gemeinsam mit Tim, die Dosis deutlich langsamer als gewöhnlich zu verringern.

Schwindel, Lichtblitze, unspezifische Angst

Der Bremer Psychiater Uwe Gonther rät, die Wirkstoffmenge bei starken Symptomen sehr vorsichtig zu reduzieren. Manche Betroffenengruppen empfehlen, sie nur alle paar Wochen um zehn Prozent herabzusetzen. Dadurch kann sich der Prozess jedoch über mehrere Jahre hinziehen. In Einzelfällen sei das tatsächlich notwendig, glaubt auch Gonther. Es gebe jedoch kein allgemein gültiges Rezept. Stattdessen sei es wichtig, die Patienten und ihre Beschwerden ernst zu nehmen und individuelle Lösungen zu finden. Viel zu häufig wäre das nicht der Fall. Der Psychiater würde sich wünschen, dass die Patienten im Vorfeld der Behandlung über mögliche Nebenwirkungen und das Absetzsyndrom aufgeklärt werden. Ebenso dürfte man die teilweise geringe Erfolgswahrscheinlichkeit der Mittel nicht verschweigen. »Es ist eben nicht so, dass man ein Medikament gegen ein psychisches Problem gibt und dieses damit beseitigt ist«, sagt Gonther. In einer Befragung von 1800 Menschen, die Antidepressiva einnahmen, erinnerte sich allerdings nur jeder 100. daran, vom Arzt über mögliche Entzugserscheinungen informiert worden zu sein. Die Hälfte gab an, unter Symptomen zu leiden, wenn sie ihr Medikament nicht einnehme. Und etwa jeder Dritte fühlte sich von ihm abhängig.

Dass Nebenwirkungen beim Absetzen von Antidepressiva auftreten können, steht erst seit 2014 im DSM-5, dem international anerkannten Klassifikationssystem für psychische Störungen der American Psychiatric Association. Es beschreibt das Absetzsyndrom bei Antidepressiva als Gruppe von Beschwerden, die nach einer abrupten Unterbrechung oder nach einer deutlichen Reduzierung der Dosis auftreten können, sofern das Medikament mindestens einen Monat lang eingenommen wurde. Üblicherweise begännen die Symptome (etwa Schwindel, Lichtblitze, unspezifische Angst oder eine übersteigerte Reaktion auf Geräusche) in den ersten zwei bis vier Tagen. Sie ließen sich durch die erneute Gabe des Medikaments oder eines ähnlichen Mittels jedoch abmildern. Offenbar gewöhnt sich der Körper also an den Wirkstoff und reagiert, wenn dieser fehlt. Nach bisherigen Erkenntnissen treten die Beschwerden vor allem bei neueren Antidepressiva auf, wozu SSRI und SNRI gehören.

Laut DSM-5 verschwinden solche Symptome in der Regel nach ein bis zwei Wochen wieder. Die wenigen wissenschaftlichen Untersuchungen, die zu dem Thema existieren, zeichnen aber ein ganz anderes Bild. 2012 analysierten Forscher um Carlotta Belaise von der Universität Bologna Einträge in Internetforen, in denen Betroffene von Entzugserscheinungen beim Absetzen von SSRI berichteten. Ihren Ergebnissen zufolge lässt sich der SSRI-Entzug in zwei Phasen unterteilen: die Entzugsphase, die bis zu sechs Wochen anhält und durch verschiedene neue Beschwerden und so genannte Rebound-Symptome gekennzeichnet ist. Letzteres sind Symptome wie Freud- und Antriebslosigkeit, die auch im Rahmen einer Depression auftreten und nach dem Absetzen der Medikamente noch stärker sein können. Dann beginne der Langzeitentzug, der mitunter Monate bis Jahre andauert. In dieser Phase können sich etwa Schlaflosigkeit, Konzentrationsprobleme, Stimmungsschwankungen und viele andere Beschwerden zeigen.

Forscher um den italienischen Psychologen Giovanni Fava, ebenfalls an der Universität Bologna, sichteten in zwei 2015 und 2018 veröffentlichten Übersichtsarbeiten alle Studien und Fallberichte, die sie zu Absetzsymptomen bei SSRI sowie SNRI finden konnten. Das Ergebnis: Die Beschwerden treten bei beiden Arten von Antidepressiva typischerweise in den ersten Tagen nach dem Absetzen auf und halten mehrere Wochen an. Sie können einer Depression ähneln und daher leicht für einen Rückfall gehalten werden. Und zwischen einzelnen Personen gibt es große Unterschiede darin, wann die Beschwerden beginnen und wie lange sie dauern. Besonders häufig berichten Patienten, die wie Tim das SNRI Venlafaxin eingenommen haben, von Problemen – je nach Erhebung zwischen 23 und 78 Prozent.

Die Erkenntnisse stellen die Verwendung von SNRI bei affektiven Störungen und Angststörungen in Frage, schlussfolgern Fava und seine Kollegen. Außerdem fordern die Autoren, dass Ärzte SSRI und SNRI genauso wie beispielsweise Benzodiazepine in die Liste der Medikamente aufnehmen, die nach Behandlungsende Entzugserscheinungen hervorrufen können. Darüber hinaus verharmlose der im Englischen verwendete Begriff »discontinuation syndrome« (im Deutschen: Absetzsyndrom) die möglichen Symptome und solle durch »withdrawal syndrome«, also Entzugssyndrom, ersetzt werden. Uwe Gonther hält Diskussionen über die Begriffsbezeichnung dagegen für zweitrangig: »Es wäre schon viel gewonnen, wenn man akzeptiert, dass teilweise schwere und lang anhaltende Symptome nach dem Absetzen auftreten.«

Der Entzug ähnelt dem von Benzodiazepinen

Auch Wissenschaftler vom Nordic Cochrane Centre in Kopenhagen kamen 2011 zu dem Schluss, dass die Entzugsreaktion auf SSRI der auf Benzodiazepine ähnele. Es erscheine sinnvoll, die Beschwerden bei SSRI (wie bei den Benzodiazepinen) als Teil eines Abhängigkeitssyndroms zu betrachten. Den Grund für die Ungleichbehandlung sehen die dänischen Forscher darin, dass die Definition der Abhängigkeit in den Klassifikationssystemen für psychische Störungen geändert worden sei. Seit einer Überarbeitung der DSM-III-Revision 1987, die kurz vor der Markteinführung der SSRI stattfand, müssen für diese Diagnose mehrere Kriterien erfüllt sein, zum Beispiel ein starkes Verlangen nach der Substanz oder die Vernachlässigung von Interessen. Zuvor reichten eine Toleranzentwicklung oder das Vorliegen von Entzugserscheinungen aus.

Dass die aktuellen Richtlinien die Schwere und Dauer des Entzugs von Antidepressiva unterschätzen, finden auch James Davies von der University of Roehampton in London und John Read von der University of East London. Die beiden hatten für ihre 2018 erschienene Übersichtsarbeit die bisherige Literatur zu Absetzsymptomen bei Antidepressiva analysiert. Mehr als die Hälfte der Patienten berichteten von solchen Beschwerden. Und fast jeder zweite mit Entzugserscheinungen bezeichnete sie als schwer wiegend. Zudem bestanden sie oft über mehrere Wochen oder gar Monate fort.

Dass es dabei Unterschiede zwischen den einzelnen Antidepressiva gibt, wird zwar vermutet, Daten dazu existieren jedoch kaum. Tom Stockmann vom University College London und seine Kollegen verglichen im Jahr 2018 den Entzug von SSRI mit dem von SNRI. Dazu analysierten sie über 170 Beiträge einer US-amerikanischen Internetplattform für Betroffene. Die Absetzsymptome hielten bei SSRI mit durchschnittlich 90 Wochen deutlich länger an als bei SNRI mit 50 Wochen (fast ein Jahr). Auch urogenitale oder psychosexuelle Beschwerden wie Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder Erektionsstörungen kamen bei SSRI öfter vor als bei SNRI. Dagegen scheinen neurologische Probleme wie die »brain zaps« bei SNRIs häufiger aufzutreten. Da die Website Menschen bei einem Antidepressiva-Entzug helfen soll, zieht sie allerdings in erster Linie jene an, die stark darunter leiden. Daher lässt sich die dort ermittelte Dauer der Symptome nicht auf alle Nutzer von Antidepressiva übertragen. Ein ähnliches Problem der Vorselektion besteht möglicherweise auch bei anderen erwähnten Studien. Wenn Forscher etwa einen Fragebogen über die Erfahrungen mit Antidepressiva ins Netz stellen, kann es durchaus sein, dass sich in erster Linie Menschen beteiligen, die Probleme mit dem Mittel haben oder hatten. Daher sind placebokontrollierte klinische Studie dringend nötig, bei denen weder der Versuchsleiter noch der Proband weiß, ob Letzterer den Wirkstoff erhält. Nur so lässt sich abschätzen, wie häufig Antidepressiva tatsächlich Entzugserscheinungen verursachen.

Bei Tim verschwanden die diffusen Symptome nicht nach ein paar Wochen. Wie offenbar viele seiner Leidensgenossen machte er sich auf die Suche nach weiteren Informationen. Im Internet stieß er auf jede Menge Erfahrungsberichte – insbesondere im deutschsprachigen ADFD-Forum. »Die Abkürzung beruht auf dem ehemaligen Namen Antidepressiva Forum Deutschland«, erklärt ein Teammitglied der privaten Initiative, das sich unter dem Pseudonym Iris Heffmann für die Plattform engagiert. Inzwischen tauschen sich dort aber auch Betroffene und Angehörige über die Nebenwirkungen und Entzugserscheinungen anderer Psychopharmaka wie Benzodiazepine aus.

Tim war über die vielfältigen Beschwerden schockiert, von denen er dort las. Die Symptome können alle möglichen Bereiche treffen, etwa die Wahrnehmung, das Befinden, die Kognition, das Herz-Kreislauf-, Verdauungs- oder Immunsystem. Das Spektrum reicht von Schwindel und Übelkeit bis hin zu Berührungsempfindlichkeit, Verspannungen, plötzlichem Brennen, Kribbeln oder Jucken der Haut, ein Gefühl von Watte im Kopf und mehr. »Viele berichten auch von Angst, Unruhe oder Verzweiflung«, erklärt Heffmann. Ihren Erfahrungen nach treten die Symptome meist schubweise auf. Dazwischen gebe es immer wieder Phasen mit weniger oder keinen Beschwerden. Während manche Menschen die Medikamente ohne größere Probleme absetzen könnten, würden andere monate- oder jahrelang unter den Folgen leiden. Insbesondere letztere Gruppe werde von den behandelnden Ärzten nur unzureichend erkannt, so Heffmanns Einschätzung.

Über unerwünschte Wirkungen aufklären

Wie lange sich der Absetzprozess hinziehen kann, hat Markus Kaufmann als Angehöriger erfahren. Ein Familienmitglied von ihm versucht seit nunmehr sieben Jahren, die Dosis eines Antidepressivums zu reduzieren. Als Sozialarbeiter begleitet Kaufmann zudem Menschen mit psychischen Störungen und unterstützt sie unter anderem beim Absetzen von Medikamenten. Seit einigen Jahren engagiert er sich im Fachausschuss für Psychopharmaka bei der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie. Er möchte vor allem über die Entzugserscheinungen von Antidepressiva aufklären und Alternativen aufzeigen. Bei seiner Arbeit gerate er oft an Ärzte, die die Symptome ihre Patienten nicht ernst nähmen oder sie einer psychischen Störung zuschrieben, erzählt er. »Immer wieder reden Mediziner den Patienten sogar aus, dass es Entzugserscheinungen geben kann«, sagt Kaufmann. Auch in der S3-Leitlinie zur unipolaren Depression taucht der Begriff »Entzugserscheinungen« nicht auf. Es ist lediglich die Rede davon, dass Antidepressiva Absetzsymptome verursachen können, die in der Regel leicht seien und spontan zurückgehen würden. Deswegen hat Kaufmann gemeinsam mit Experten und Fachkliniken einen Aufklärungsbogen über Antidepressiva erstellt, der auf unerwünschte Wirkungen und alternative Behandlungsmöglichkeiten eingeht sowie Ratschläge liefert, die das Absetzen erleichtern sollen.

Tim versucht nun seit fast zwei Jahren, die Wirkstoffmenge zu verringern. Eine neurologische Ursache konnte seine Fachärztin relativ schnell ausschließen. Sie war zwar der Meinung, dass seine Beschwerden nicht von der Dosisreduktion herrühren könnten, umfangreiche Untersuchungen ergaben jedoch keine Anhaltspunkte für eine anderweitige Ursache. Die Diagnose lautete daher: psychosomatische Beschwerden. Gonther sieht solche Einstufungen mit Unbehagen: »Es ist wichtig, die Beschwerden nicht als Symptome einer wiederkehrenden Depression oder als psychosomatische Störungen zu klassifizieren und diese schlimmstenfalls wieder mit Medikamenten zu behandeln.«

Psychotherapie als Alternative

Obwohl einiges dafür spricht, dass ein langsameres Ausschleichen von Antidepressiva sinnvoll ist, sind sie in der Apotheke in der Regel nur in einer bestimmten Dosierung erhältlich. Daher helfen sich die Betroffenen selbst. So gibt es im Internet präzise Anleitungen dafür, wie man die Medikamente auf die gewünschte Menge bringt. Nach den anfangs starken Nebenwirkungen reduzierte Tim die Dosis, indem er die Hartkapsel öffnete und die Anzahl der darin befindlichen Kügelchen reduzierte, bevor er die Kapsel schluckte. Inzwischen nimmt er weniger als ein Drittel der ursprünglichen Menge ein. Andere wiederum lösen die Tabletten in Wasser auf und trinken nur einen Teil aus. Doch so ein Vorgehen ist sowohl aufwändig als auch fehleranfällig.

Eine Lösung für die Dosierungsproblematik bietet das niederländische Projekt Tapering Strips des Maastricht University Medical Centre. In durchsichtigen Streifen sind die Medikamente als Tagesdosis verpackt. Jede ist nummeriert und ihre Menge genau angegeben. Ein Streifen deckt 28 Tage ab, wobei die jeweils enthaltene Arzneistoffmenge ganz langsam abnimmt. Das ermöglicht es, die Dosis präzise zu reduzieren. Eine 2018 veröffentlichte Studie von Peter Groot und Jim van Os weist darauf hin, dass ein solches Vorgehen Entzugserscheinungen minimieren oder sogar verhindern kann.

Uwe Gonther plädiert dafür, ein Antidepressivum nur in schweren Fällen und nach ausführlicher Diagnostik zu verschreiben. Man könne die Medikation in vielen Fällen vermeiden, meint er. Denn es gibt durchaus Alternativen: Verschiedene Übersichtsarbeiten bescheinigen der Psychotherapie bei Depressionen eine vergleichbare Wirksamkeit wie Antidepressiva – mit deutlich weniger Risiken und Nebenwirkungen. Allerdings sind die Wartezeiten auf einen Therapieplatz sehr lang. 2017 warteten Patienten nach einer Analyse der Bundestherapeutenkammer im Schnitt sechs Wochen auf ein erstes Gespräch und fünf Monate auf eine so genannte Richtlinientherapie, die von den Krankenkassen erstattet wird. Dazu zählen die analytische Psychotherapie, die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und die Verhaltenstherapie. Eine Kombination der Pharmako- und der Psychotherapie hat sich in verschiedenen Studien als am wirksamsten erwiesen und ist daher vor allem bei schweren Depressionen sinnvoll.

Doch auch dann seien die Medikamente nur eine temporäre und keine dauerhafte Lösung, sagt Gonther. Zunächst sollten die Behandler sorgfältig nach den Ursachen für die Erkrankung suchen. »Eine Depression kann zum Beispiel durch andere Medikamente ausgelöst werden«, so der Psychiater. Kann man solche Gründe ausschließen, sei es sinnvoll, die psychische und soziale Situation des Betroffenen genau zu analysieren. Oftmals helfe das dem Patienten bereits.

Wichtig ist auch eine angemessene Aufklärungsarbeit, die den Betroffenen Sorgen und Ängste nimmt und ihnen zeigt, dass sie mit ihren Symptomen nicht allein sind. Tim hätte das immens entlastet. »Immer wieder habe ich mich gefragt, ob ich nicht doch eine ernsthafte Erkrankung habe«, erzählt er. Daher ist es ihm wichtig, über seine Erfahrungen zu berichten. Er leidet nach wie vor an Symptomen wie einem Tremor der linken Hand und Muskelzuckungen. Zwar kann niemand sagen, wie lange seine Beschwerden noch andauern werden, aber immerhin kennt er nun ihren Grund.