Zum Glück: Gegen die schwer erträglichen Schmerzen einer Migräne können Patienten mittlerweile mit einem breiten Angebot an wirksamen Medikamenten vorgehen. So sind Schmerzmittel wie Triptane bei akuten heftigen Migräneattacken ein Segen. Zumindest kurzfristig: Auf Dauer helfen die Medikamente längst nicht immer, und gelegentlich werden sie selbst zum Fluch. Denn greift man zu oft zu Triptanen – etwa an mehr als zehn Tagen im Monat –, dann können die schmerzhaften Gewitter der Migräne im Kopf nach und nach häufiger werden, auch wenn die Schmerzmittel gegen die einzelnen Attacken anfangs noch gut wirken.

Schätzungsweise 40 Prozent der Patienten mit chronischer Migräne leiden unter solchen Folgen, den so genannten Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerzen, einer Chronifizierung der vorher schon bestehenden Migräne. Die Patienten »übergebrauchen« die Medikamente nicht ohne Grund, sondern weil sie die Schmerzen sonst schlicht nicht aushalten. Migräne ist nicht einfach Kopfschmerz. Während die Attacken stunden- oder sogar tagelang wüten, können sich Betroffene ohne akute Schmerzmittel oft nur noch ins Bett verkriechen, bis sich die Gewitter wieder verziehen. Doch infolge des häufigen Griffs zu den Pillen klettert die Zahl der Tage mit Attacken nach oben.

Um diesem Teufelskreis zu entkommen, hieß es bislang: Zähne zusammenbeißen. Denn gemäß den Leitlinien der International Headache Society von 2019 sollten die betroffenen Patienten ihren Konsum zügeln: idealerweise die Medikamente zwei bis vier Wochen ganz weglassen oder wenigstens die Behandlungstage auf zwei pro Woche beschränken.

Für die Betroffenen ist das in der Regel eine wirklich schmerzhafte Herausforderung. Schon länger diskutieren Ärzte und Forscher daher eine Alternative: Medikamente zur Vorbeugung gegen Migräneattacken. Sie sollen dazu führen, dass sich die akuten Gewitter der Erkrankung nicht so häufig entladen, und so am Ende auch übermäßigen Medikamentenkonsum verhindern. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie bringt für diese Art der Migräneprophylaxe gerade neue Antikörper ins Spiel: Durch sie, so die Hoffnung, müssen Patienten in Zukunft weniger Tage mit Kopfschmerzen ohne Therapiepause überstehen. Damit würden dann auch seltener Phasen der Schmerzmittelentwöhnung notwendig und ein Übergebrauch verringert.

Die Antikörper, die per Spritze verabreicht werden, setzen am Calcitonin Gene-Related Peptid (CGRP) an. Dieser Botenstoff wird unter anderem von Fasern des Trigeminusnervs ausgeschüttet, der Berührungs- und Schmerzempfindungen von Gesicht und Stirn ans Gehirn weiterleitet. Wenn man Migränepatienten CGRP spritzt, löst das bei vielen eine Migräneattacke aus. CGRP spielt also eine ursächliche Rolle bei der Entstehung von Attacken. In den letzten zwei Jahren sind drei  Präparate aus dieser neuen Gruppen von Medikamenten für die Migräneprophylaxe zugelassen worden: zwei monoklonale Antikörper gegen CGRP selbst und ein monoklonaler Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor: Erenumab. Im ersten Fall verklebt der Antikörper gewissermaßen den »Schlüssel«, im zweiten Fall das »Schloss« der Tür zum Migräneschmerz.

Die Wirksamkeit der Anti-Migräne-Antikörper ist bislang im Rahmen von nachträglichen Auswertungen zweier großer randomisiert-kontrollierter Studien untersucht worden. In der ersten Analyse haben Forscher um den Neurologen Stephen Silverstein von der Thomas Jefferson University nur die Patienten mit chronischer Migräne ausgewertet, bei denen ein Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch vorlag. Bei jenen Probanden verringerte der monatlich oder vierteljährlich verabreichte CGRP-Antikörper Fremanezumab die Zahl der Kopfschmerztage im Vergleich zu einem Placebo. Außerdem sank die Zahl der Patienten mit Medikamentenübergebrauch nach der vierteljährlichen »Migränespritze« um mehr als die Hälfte. Und sie verringerte sich bei monatlicher Gabe sogar um etwas mehr als 60 Prozent.

Hoffnung für Patienten macht zudem Eptinezumab, ein Antikörper gegen CGRP, der bisher in den USA, aber noch nicht in der EU zugelassen ist. Die Auswertung durch Silversteins Team zeigt, dass Patienten mit Medikamentenübergebrauch, die zu Beginn mit durchschnittlich mehr als 16 Migränetagen zu kämpfen hatten, 24 Wochen nach Therapiebeginn mit Eptinezumab nur noch acht Tage lang unter solchen Beschwerden litten. Es scheint also viel für die Antikörper zu sprechen.

Noch ist nicht ganz klar, wie verlässlich die Erkenntnisse aus derartigen nachträglichen Analysen großer Studien wirklich sind. Immerhin waren die ursprünglichen klinischen Studien ganz allgemein auf Patienten mit chronischer Migräne ausgerichtet und nicht speziell auf jene mit Medikamentenübergebrauch, wie der Neurologe Lars Neeb von der Berliner Charité heraushebt. Er sagt aber auch: »In den Studien zur chronischen Migräne hatten rund 40 bis teilweise fast 70 Prozent der Teilnehmer einen Medikamentenübergebrauch.« Die Untergruppen seien demnach groß genug, um statistisch aussagekräftige Unterschiede zu entdecken.

Ein vielleicht bald überholter Behandlungsgrundsatz

Studien wie die zu den Antikörpern sorgen mittlerweile für ein Umdenken unter Neurologen. Lange Zeit, so Neeb, »galt beim Thema Medikamentenübergebrauch das Kredo: Bevor eine Migräneprophylaxe wirken kann, muss der Patient das akute Schmerzmedikament entziehen. In den aktuellen Analysen zu den Antikörpern hätten aber sowohl Patienten mit als auch ohne Medikamentenübergebrauch ähnlich gut auf die Prophylaxe angesprochen. Man müsse also nicht vor Beginn der medikamentösen Vorsorge eine Medikamentenpause machen. »Auch wenn diese Pause in vielen Fällen gut wirksam ist, ist sie doch für fast alle Patienten sehr unangenehm.«

»Die Kosten werden nur unter bestimmten Bedingungen erstattet«
Tim Jürgens, Neurologe

Dass eine Migräneprophylaxe auch ohne vorherigen Entzug bei Medikamentenübergebrauch hilfreich sein kann, ist nicht grundsätzlich neu: Zwei andere Medikamente, Botox und Topiramat, senken ebenfalls die Häufigkeit der Kopfschmerzen und unterbinden so den übermäßigen Medikamentenkonsum. Für die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) haben die neuartigen Antikörper eindeutige Vorteile: Ihre Wirkung ist wissenschaftlich besser belegt, zudem sind sie viel besser verträglich, sagt Pressesprecher und Migräneexperte Hans Diener von der DGN.

Geld sparen kann man mit den monoklonalen Antikörpern wohl eher nicht, sie sind sogar kostenintensiver. Und das kann sich als Entscheidender Nachteil erweisen, denn: Zwar seien sie »für die Therapie der Migräne beim Erwachsenen ab vier Tagen Migräne pro Monat zugelassen«, sagt der Neurologe Tim Jürgens von der Universitätsmedizin Rostock. »Die Kosten werden aber nur unter bestimmten Bedingungen erstattet: Wenn bei den entsprechenden Patienten alle Gruppen von Medikamenten der ersten Wahl zur Migräneprophylaxe nicht wirksam waren, wenn sie nicht vertragen wurden oder wenn sie kontraindiziert sind.« Diese »Medikamente der ersten Wahl«, zu denen auch Topiramat gehört, müssen Ärzte mit dem Patienten durchprobieren und dokumentieren. »Dies führt dazu, dass die Antikörper erst recht spät eingesetzt werden«, so der Rostocker Neurologe.

Immerhin könnte sich dies in Zukunft ändern. Eine noch nicht in Fachmagazinen veröffentlichte Studie des Pharmaunternehmens Novartis verglich den neuen Antikörper Erenumab mit der herkömmlichen Prophylaxe mit Topiramat und kam zu dem Schluss, dass der Antikörper eine bessere Wirksamkeit und Verträglichkeit zeigt. »Das könnte die Basis für einen künftig früheren Einsatz darstellen«, sagt Jürgens.

Lars Neeb setzt an der Charité bereits neben Topiramat und Botox die neuen CGRP-Antikörper bei Kopfschmerzen infolge von Medikamentenübergebrauch ein. Viele seiner Patienten würden zunächst eine medikamentöse Therapie ohne Medikamentenentzug bevorzugen. Häufig nehme die Kopfschmerzfrequenz und damit der Medikamentenübergebrauch unter diesen Therapien auch ohne Entzug ab. Man könne so den Patienten viel Leid ersparen. Wenn sich keine ausreichende Besserung einstelle, gebe es noch die Möglichkeit, eine Pause bei den akuten Schmerzmitteln einzulegen und gleichzeitig die prophylaktische Therapie fortzusetzen, sagt der Mediziner.

Details des Behandlungsplans sind noch zu klären. So bleibe umstritten, zu welchem Zeitpunkt man die akute Behandlung mit Schmerzmedikamenten stoppt: zeitgleich mit Beginn der Prophylaxe oder nur gegebenenfalls im späteren Verlauf? Eine gute Idee scheint es jedenfalls zu sein, die Prophylaxe und den Entzug zu kombinieren. Dies unterstreicht etwa eine im Fachmagazin »JAMA« veröffentlichte Studie, in der Forscher um die Neurologin Rigmor Jensen von der Universität von Kopenhagen drei unterschiedliche Ansätze verglichen. Eine Gruppe von Patienten sollte übermäßig konsumierte Schmerzmedikamente entziehen, eine zweite Gruppe eine herkömmliche Migräneprophylaxe einnehmen und eine dritte Gruppe beides zugleich. Alle drei Ansätze waren erfolgreich, bei jeweils einem Teil der Patienten bildete sich die chronische Migräne zu einer episodischen zurück. Am besten schnitt allerdings die Kombinationstherapie ab.

Laut Tim Jürgens bietet sich ebenfalls bei den Migräneantikörpern an, auf eine Kombinationstherapie zu setzen. Er betont dabei die Eigeninitiative der Patienten. »Ich würde die Patienten unbedingt anhalten, ihr Verhalten zu ändern. Denn ein Übergebrauch liegt auch an einer falschen Fixierung auf die Schmerzmedikamente.« Trotz der viel versprechenden Antikörper: Die Patienten müssen wohl auch in Zukunft ihren Beitrag leisten, um vom übermäßigen Schmerzmittelgebrauch wegzukommen.