"Ich will nicht sterben, aber ich sterbe. Und ich will so sterben, wie ich es für richtig halte", ließ Brittany Maynard die Welt wissen. Die US-Amerikanerin starb Ende 2014 im Alter von 29 Jahren – nachdem sie eine tödliche Dosis eines Barbiturats eingenommen hatte. Ein Tumor in Maynards Gehirn hatte sich als aggressiv und unheilbar entpuppt, die Prognose für ihre verbleibende Lebenszeit war denkbar schlecht: Wenige Monate noch gaben ihr die Ärzte. Zudem drohten Schmerzen und der Kontrollverlust über Körper und Geist.

Maynards Geschichte sorgte weltweit für Diskussionen. 2015 ebnete Kalifornien mit einem neuen Gesetz den Weg zur Sterbehilfe durch den Arzt – als fünfter US-Bundesstaat nach Oregon, Washington, Montana und Vermont. Und in Deutschland wurde im November 2015 nach langer und emotionaler Debatte über einen Gesetzesentwurf zur Sterbehilfe abgestimmt. Im neuen Paragrafen 217 heißt es nun: "Wer in der Absicht, die Selbsttötung eines anderen zu fördern, diesem hierzu geschäftsmäßig die Gelegenheit gewährt, verschafft oder vermittelt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft." Im begründeten Einzelfall bleibt Ärzten aber die Möglichkeit, Beihilfe zur Selbsttötung zu leisten. Das gilt auch für Angehörige und nahestehende Personen des Sterbenden.

Die Gesundheitsbehörde von Oregon, dem Staat, der als erster weltweit bereits 1997 ärztliche Unterstützung beim Suizid erlaubte, nennt drei Hauptgründe dafür, den ärztlich assistierten Freitod zu wählen. Auf Platz eins rangiert dabei die Angst vor dem Verlust der Selbstständigkeit, gefolgt von der Sorge, das Leben nicht mehr genießen zu können sowie die eigene Würde zu verlieren – Ängste, die Christoph Ostgathe, Leiter der palliativmedizinischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen, aus der täglichen Praxis vertraut sind.

Kein Tabu

"Äußert ein Todkranker den Wunsch zu sterben, dürfen wir das auf keinen Fall tabuisieren", sagt der Arzt daher. "Wir müssen es erst einmal wertschätzen, wenn jemand den Mut hat, das auszusprechen." Allein seinen Todeswunsch äußern zu dürfen, sei wichtig und sorge oft bereits für Entlastung. "Meine Erfahrung zeigt aber auch, dass die absolute Mehrheit diesen Wunsch aufgibt, wenn wir gemeinsam über die Alternativen sprechen – darüber, welche konkreten Ängste und Sorgen den einzelnen Patienten plagen und was wir tun können, um diesen zu begegnen."

Palliativmedizin beinhaltet weit mehr als Schmerzmittel und andere medizinische Maßnahmen. Es handelt sich um einen ganzheitlichen Behandlungsansatz, der sich an Patienten richtet, die an einer fortschreitenden Erkrankung leiden – und zwar in einem Stadium, in dem keine Heilung mehr in Aussicht und die Lebenserwartung begrenzt ist. Der Patient steht dabei im Mittelpunkt mit all seinen körperlichen, seelischen, sozialen und spirituellen Nöten. Darüber hinaus richtet sich die Palliativmedizin auch an die Angehörigen mit ihren Bedürfnissen – vor und nach dem Tod des Sterbenden.

"Letztendlich geht es darum, Therapieziele anders zu definieren", erklärt Ostgathe. Anders als die kurative Medizin, die auf Heilung oder Überwinden einer Krankheit ausgerichtet ist, stellt die Palliativmedizin das Wohlergehen des Patienten in den Vordergrund, das Bemühen, seine Symptome zu lindern und wenn möglich ganz zu beseitigen. Statt das Leben mit allen erdenklichen Mitteln zu verlängern, muss man sich vielmehr mit der Frage auseinandersetzen, welchen Gewinn der Patient zum Beispiel aus der nächsten Chemotherapie überhaupt noch ziehen kann.

Individuelle Abwägung

Die Antworten darauf sind höchst individuell. So mögen Einzelne alles in Kauf nehmen, um noch zu erleben, wie ihr Enkelkind geboren wird, oder um sicherzugehen, dass die Familie versorgt ist – um schließlich in Frieden gehen zu können. Für andere ist der Preis der Nebenwirkungen – Schmerzen, Übelkeit, Infektionsrisiken – dagegen zu hoch. Welcher Weg für den Einzelnen der richtige ist, entscheiden Ärzte und Patienten grundsätzlich gemeinsam.

Doch was kann die Palliativmedizin tatsächlich leisten? Bekommen alle Todkranken die Unterstützung und Linderung, die sie sich für die letzten Wochen, Tage und Stunden ihres Lebens erhoffen? Gibt es gegen jeden Schmerz ein Mittel? "Gerade beim Schmerz können wir unglaublich viel erreichen", so Ostgathe. Bei mehr als 90 Prozent der Betroffenen erzielt man nach Aussage des Palliativmediziners eine Schmerzreduktion, die die Patienten selbst als zufrieden stellend beurteilten. Viele seien sogar schmerzfrei. "Der Schmerz ist auch nicht unser Hauptproblem – die psychische Dimension, etwa Todesangst, Depressionen, aber auch geistige Verwirrtheit, stellt uns vor viel größere Herausforderungen", sagt der Mediziner. Auch hier mag ein Lindern von Schmerzen und anderen körperlichen Symptomen helfen: Wer endlich wieder schlafen kann, weil ihn nicht mehr Pein und Atemnot wach halten, der tankt Energie – körperlich und seelisch.

"Dass Palliativmedizin hilft, das Leiden Sterbender zu lindern, ist wissenschaftlich sehr gut untersucht und steht für mich außer Frage", bestätigt Gerhild Becker, ärztliche Direktorin der Klinik für Palliativmedizin am Uniklinikum Freiburg. "Wir müssen vielmehr erforschen, wer wann was braucht – und wie die Patienten das bekommen."

Gerade hier liegt jedoch einiges im Argen. Becker veröffentlichte 2010 eine ernüchternde Bestandsaufnahme. Sie hatte mit ihren Mitarbeitern das Personal in zehn Tumorzentren zu deren Einschätzung der palliativmedizinischen Versorgung befragt. Etwa die Hälfte gab an, überhaupt nicht genügend Zeit zu haben, sich in ausreichendem Maß um Sterbende zu kümmern. Schlimmer noch: Gerade einmal 19 Prozent fühlten sich ausreichend ausgebildet, um Sterbende zu begleiten – unter den befragten Ärzten waren es sogar nur sechs Prozent.

Unzureichende palliativmedizinische Versorgung

Das spricht Bände und zeigt: Die eigentliche Problematik spielt sich auf einer ganz anderen Ebene ab. Lediglich 15 Prozent aller Krankenhäuser verfügen überhaupt über eigene Palliativstationen, und die Ausbildungssituation ist ebenfalls mau. "Wir haben in Deutschland 36 medizinische Fakultäten, aber gerade mal acht Lehrstühle für Palliativmedizin, zwei weitere dafür in der Kinderheilkunde", so Ostgathe. Auch ein Bericht der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin vom September 2015 bestätigt: Deutschland ist mit rund 300 Palliativstationen und 200 stationären Hospizen zwar auf einem guten Weg. Doch insgesamt sieht man sich lediglich an der Schwelle zur Regelversorgung. Und in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung wurden im Jahr 2013 weniger als 40 000 Patienten neu aufgenommen – gerade mal rund 45 Prozent des Bedarfs, von dem man nach der Empfehlung der Europäischen Gesellschaft für Palliative Care ausgehen muss.

Dazu kommt: Noch richtet sich Palliativmedizin längst nicht an alle Patienten. "Fakt ist, dass derzeit nahezu in allen Hospizen allein Tumorpatienten als Palliativpatienten aufgenommen werden", kritisierte der Internist und Notfallmediziner Michael de Ridder 2015 im Interview gegenüber dem Deutschlandfunk. Dabei könnten auch Patienten mit einer ganzen Reihe anderer Erkrankungen profitieren.

Raymond Voltz, Direktor des Zentrums für Palliativmedizin der Uniklinik Köln, bekräftigt diese Sichtweise. Er arbeitet unter anderem mit Patienten, die an multipler Sklerose, Demenz oder Parkinson leiden. "Es geht nicht nur um die Diagnose, die ist für den Einzelnen nicht ganz so entscheidend", sagt er. "Es geht darum, dass Menschen an einer tödlich verlaufenden Krankheit leiden und Unterstützung brauchen, um sich auf ihren Tod vorzubereiten – medizinisch und psychologisch."

Für ihn setzt Palliativmedizin daher auch nicht erst in den letzten Lebenstagen oder -wochen ein. "Ich muss mich als behandelnder Arzt fragen, ob ich überrascht wäre, wenn mein Patient in den nächsten zwölf Monaten stirbt", sagt Voltz. "Und wenn ich diese Frage mit Nein beantworte, dann muss allerspätestens die palliativmedizinische Versorgung beginnen, dann muss ich den Patienten darauf vorbereiten, dass der Tod anstehen kann." Nur so hat ein Todkranker die Chance, sich ausreichend mit dem Thema auseinanderzusetzen, organisatorische Fragen um die Hinterbliebenen oder das Erbe und Patientenverfügungen zu regeln, aber auch sich über seine individuellen Bedürfnisse in puncto Sterben klar zu werden.

Lebensverlängernde Maßnahme

Tatsächlich haben Studien – insbesondere aus dem Bereich der Krebsmedizin – belegt: Eine frühzeitige palliativmedizinische Versorgung, die bereits parallel zur kurativen Therapie einsetzt, erhöht nicht nur die Lebensqualität der Betroffenen etwa im Hinblick auf Schmerzen, Nebenwirkungen oder Depressionen. Sie kann sogar lebensverlängernd wirken. Die American Society of Clinical Oncology empfiehlt daher mittlerweile die "early palliative care", die frühzeitige palliativmedizinische Versorgung für Krebspatienten.

Für die Freiburger Palliativmedizinerin Gerhild Becker stellt sich jedoch nicht nur die Frage nach dem richtigen Zeitpunkt und der Anzahl geeigneter Plätze in Kliniken und anderen Einrichtungen. "Um die Situation zu verbessern, brauchen wir mehr interdisziplinäre Forschung, die neben der Medizin auch Aspekte der Psychologie, Theologie, Soziologie und Philosophie berücksichtigt", betont sie. "Tod und Sterben sind ein komplexes Thema, und nur, wenn wir über die Grenzen hinwegblicken, können wir die Fragen nach dem Bedarf umfassend beantworten und bessere Methoden entwickeln."

Doch möglicherweise wird auch eine verbesserte Versorgung nicht zwingend alle Todkranken auffangen. "Es ist denkbar, dass jemand sagt, ich finde das alles gut erklärt und dargestellt, aber ich möchte mein Leiden nicht bis zum Ende erleben", gab de Ridder im Deutschlandfunk-Interview zu bedenken. "Das kann ein plausibles Anliegen sein, und dem sollte der Arzt nachkommen dürfen."

Dass Palliativmedizin und Sterbehilfe nicht im Gegensatz zueinander stehen, zeigt der Staat Oregon, in dem Brittany Maynard mit ärztlicher Hilfe aus dem Leben schied. Hier ließen sich nach Angaben der Gesundheitsbehörde im Jahr 2014 insgesamt 115 Todkranke ein Barbiturat verschreiben, 77 von ihnen nutzten das Medikament wirklich und begingen Suizid. Doch auch sonst ist Oregon für seine gute Betreuung am Lebensende bekannt. Die Ärzte verschreiben hier mehr Schmerzmittel als in anderen US-Bundesstaaten, und die Palliativmedizin ist fester Teil der Medizinerausbildung. Und viel wichtiger noch: Kein unheilbar Kranker muss in Oregon auf einen Hospizplatz warten.