Ende des 19. Jahrhunderts griff in Europa ein wunderliches Leiden um sich: Frauen fielen in Ohnmacht, verlernten plötzlich das Sprechen oder zeigten bizarre Lähmungserscheinungen, für die es keine neurologische Erklärung gab. Hysterie nannte man dieses Krankheitsbild – in Anlehnung an das griechische Wort »hystéra«, also Gebärmutter. Ärzte der Antike vermuteten noch, bei den betroffenen Frauen würde das Organ im Körper umherschweifen und sich schlussendlich im Gehirn »festbeißen«. Erst der Wiener Nervenarzt Sigmund Freud räumte mit dieser Vorstellung auf – schließlich sei Hysterie zuweilen auch bei Männern beobachtbar. Seiner Meinung nach waren für das Leiden innerpsychische Konflikte verantwortlich, die dann in körperliche Symptome »umgewandelt« würden.

Inzwischen ist die Hysterie aus den Diagnosehandbüchern weitestgehend verschwunden. Doch auch heute noch gelten viele Störungen als »typisch männlich« oder »typisch weiblich«. Zwar sind Frauen und Männer etwa gleich häufig von psychischen Problemen betroffen. Doch in einzelnen Störungsbildern gibt es durchaus Unterschiede zwischen Geschlechtern. Das zeigt sich bereits im Jugendalter: Bei Jungen werden häufiger so genannte externalisierende Symptome beobachtet – also Beschwerden, die sich »nach außen« richten, etwa Verhaltensauffälligkeiten oder Substanzmissbrauch. Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) wird bei Jungen beispielsweise um ein Vielfaches häufiger diagnostiziert als bei Mädchen. Diese haben hingegen bei internalisierenden Symptomen die Nase vorn, etwa bei Stimmungstiefs oder Ängsten. Dieses Muster zieht sich bis ins Erwachsenenalter durch. In einer repräsentativen Studie des Dresdner Psychologen Ulrich Wittchen berichteten etwa 18 Prozent der männlichen Teilnehmer von Alkoholproblemen. Bei den weiblichen waren es nur vier Prozent. Umgekehrt wurde bei fast 23 Prozent der Frauen eine klinisch relevante Angststörung festgestellt, aber nur bei jedem zehnten Mann. Auch von Depressionen sind Frauen mehr als doppelt so häufig betroffen.

Schizophrenie: Sexualhormone als »Schutzschild«

Woher die Geschlechtsunterschiede rühren, ist ähnlich stark umstritten wie die Ursachen der Störungen selbst. Hier konkurrieren psychologische, biologische und gesellschaftliche Erklärungsansätze – in vielen Fällen dürfte es die Mischung machen. Besonders deutlich wird das bei psychotischen Erkrankungen: Zwar haben beide Geschlechter ein ähnlich hohes Risiko, von Schizophrenie betroffen zu sein. Doch während bei Männern die ersten Symptome üblicherweise im Alter von 20 bis 24 Jahren auftreten, »erwischt« es Frauen im Schnitt fünf Jahre später. Für diesen Aufschub könnte eine Gruppe weiblicher Sexualhormone verantwortlich sein: Östrogene. Sie beeinflussen den Haushalt von Dopamin und anderen Botenstoffen im Gehirn und wirken sich so auf die Erkrankung selbst aus – ähnlich wie viele antipsychotische Medikamente.

Das zeigte sich beispielsweise in einer Studie des Heidelberger Psychiaters Niels Bergemann, dessen Arbeitsgruppe 125 Schizophreniepatientinnen über den Verlauf des Menstruationszyklus beobachtete. In den Phasen, in denen der Östradiolspiegel im Blut besonders hoch war, verbesserte sich der Zustand der Teilnehmerinnen deutlich. Offenbar haben Östrogene also eine »schützende« Funktion. Dazu passt auch die Beobachtung, dass bei Frauen im Alter zwischen 45 und 49 Jahren ein zweiter Gipfel an Neuerkrankungen auftritt. In den Wechseljahren sinkt der Östrogenspiegel – die Schutzwirkung verfliegt.

Der spätere Beginn lässt die Erkrankung auch weniger bedrohlich werden. Zum Zeitpunkt der ersten Symptome befinden sich viele weibliche Schizophreniepatienten bereits in festen Strukturen: Mehr als die Hälfte von ihnen gab in einer Umfrage an, in fester Partnerschaft zu leben beziehungsweise einer regelmäßigen Arbeit nachzugehen. Unter den männlichen Befragten bejahte diese Fragen nur jeder Dritte. Bei ihnen trifft die Schizophrenie also auf eine besonders empfindliche Phase der persönlichen Entwicklung – was erklären könnte, warum die Erkrankung bei ihnen oft ungünstiger verläuft: Männer zeigen im Schnitt eine stärkere Symptomatik, können weniger gut über ihre Wahnvorstellungen reflektieren und sprechen schlechter auf Medikamente an als ihre weiblichen Mitpatienten.

Drogen: Die Macht der Gelegenheit

Auch bei Suchterkrankungen gibt es Unterschiede im Verlauf  – hier allerdings zu Ungunsten der Frauen. Sie steigern ihren Konsum oft rascher als Männer. Einmal abhängig, fällt es ihnen schwerer, von der Substanz wieder loszukommen. Möglicherweise ist das den ungleichen Motiven für den Konsum geschuldet. Während es Männern eher um den »Nervenkitzel« geht, wollen Frauen eher Stress reduzieren und Gefühlen von Einsamkeit entgegenwirken. Sie verwenden Alkohol und Drogen also zur Selbstmedikation, was zu einer Abhängigkeit beitragen könnte.

Daneben gibt es auch neurophysiologische Unterschiede: Eine bildgebende Studie der US-Suchtforscherin Nora Volkow legt nahe, dass Frauen in stressigen Situationen ein stärkeres Substanzverlangen (so genanntes »Craving«) erleben. Ihre Arbeitsgruppe spielte kokainabhängigen Versuchspersonen Videoclips vor, in denen Menschen die Droge konsumierten. Daraufhin sank der Glukosestoffwechsel in der Großhirnrinde rapide ab – allerdings nur bei den weiblichen Teilnehmern. Besonders deutlich zeigte sich der Effekt in den Bereichen des Kortex, die für die kognitive Kontrolle zuständig sind. Vermutlich haben abhängige Frauen deswegen größere Probleme, der Droge zu widerstehen.

Doch warum sind trotz dieser biologischen Risiken mehr Männer als Frauen drogenabhängig? Je nach Studie beträgt das Geschlechterverhältnis etwa 2:1 bis 3:1. Frauen wiederum sind häufiger von verschreibungspflichtigen (und somit legal erhältlichen) Medikamenten abhängig. Unterschiedliche gesellschaftliche Rollenbilder könnten dieses Phänomen erklären: Männern wird es eher nachgesehen, wenn sie gegen soziale Normen verstoßen oder riskante Verhaltensweisen zeigen – so auch Drogenkonsum. Zudem sind illegale Substanzen für sie leichter verfügbar. Laut einer US-Studie mit knapp 90 000 Teilnehmern hatten weitaus mehr Männer als Frauen schon einmal die Gelegenheit, an verschiedene Drogen zu kommen – bei Heroin sogar mehr als doppelt so viele. Allerdings hatten beide Geschlechter ein ähnlich großes Interesse an Drogen, wenn sich die Möglichkeit erst einmal bot.

Andere Maßstäbe für männliches und weibliches Verhalten

Rollenbilder beeinflussen nicht nur die Entstehung von psychischen Störungen, sondern auch die klinische Praxis selbst. Im Wien des 19. Jahrhunderts löste Freud unter seinen Kollegen Unglauben und Empörung aus, als er behauptete, auch Männer könnten von Hysterie betroffen sein – schließlich galt die Störung ja als typisches Frauenleiden. Aus heutiger Sicht mag das kurios wirken. Doch nach wie vor legen Kliniker andere Maßstäbe an männliches als an weibliches Verhalten an. Das zeigt eine viel zitierte Studie der Psychologin Inge Broverman aus dem Jahr 1970. Ihr Forschungsteam bat erfahrene Ärzte, Sozialarbeiter und Psychologen, einen psychisch gesunden Erwachsenen zu beschreiben. Bei einem Teil der Versuchspersonen war die Aufgabe geschlechtsneutral formuliert. Bei zwei weiteren Gruppen bezog sie sich explizit auf einen Mann oder eine Frau. Gesunde Männer wurden eher mit »typisch maskulinen« Eigenschaften charakterisiert – etwa als unabhängig, dominant und selbstbewusst. Eine psychisch gesunde Frau stellten sich die Versuchsteilnehmer hingegen als eher passiv und gefühlvoll vor. Interessanterweise führte die geschlechtsneutrale Aufgabenstellung zu den gleichen Ergebnissen wie diejenige, die sich auf Männer bezog – und unterschied sich deutlich von der Beschreibung einer weiblichen Person. Überspitzt formuliert: Es war unmöglich, gleichzeitig eine gesunde Frau und ein gesunder Mensch zu sein. Neuere Studien konnten diesen Befund allerdings nicht immer replizieren.

Die gesellschaftlichen Rollenbilder haben auch Auswirkungen auf den Diagnoseprozess selbst. Schließlich sind unsere Vorstellungen von typischen »Männer- und Frauenstörungen« ebenfalls Teil der Geschlechterklischees. Mitunter neigen Praktiker dazu, bestimmte Symptome zu übersehen, wenn sie nicht ins Bild passen. Das legt eine Studie von Marc Sciutto und Kollegen aus dem US-Bundesstaat Ohio nahe. Die Forscher legten knapp 200 Grundschullehrern Beschreibungen von Kindern mit ADHS vor. Sie sollten angeben, ob sie den Schüler zur Abklärung an den Schulpsychologen überweisen würden. Handelte es sich in der Beschreibung um einen »John«, waren sie zu diesem Schritt eher geneigt als bei einer »Jennifer« – obwohl die beschriebenen Symptome exakt die gleichen waren. Ein auffälliges Verhalten würden die Lehrer bei Mädchen also eher mit einem »Reiß dich zusammen!« quittieren, während sie bei Jungen eine psychische Störung vermuten. Das mag erklären, warum etwa neunmal so viele Jungen mit der Diagnose ADHS behandelt werden, obwohl das Geschlechterverhältnis in nicht klinischen Stichproben eher 3:1 beträgt.

Körperliche Eigenheiten machen für bestimmte Stressoren verletzlicher

Diese Erwartungseffekte können natürlich nur einen Teil der Geschlechterunterschiede erklären. Bei der Entstehung von psychischen Störungen spielen etliche körperliche, soziale und kognitive Faktoren zusammen – wie genau, ist häufig unklar. Einerseits führen körperliche Eigenheiten dazu, dass ein Geschlecht für bestimmte Stressoren »verletzlicher« ist – wie in den erwähnten Beispielen zu Schizophrenie und Suchterkrankungen. Doch auch die soziale Umwelt ist für Frauen und Männer eine andere: Die Risiken, bestimmte leidvolle Erfahrungen zu durchleben, unterscheiden sich je nach Geschlecht deutlich. Mädchen sind beispielsweise drei- bis viermal so häufig von sexueller Gewalt im Kindesalter betroffen. Als Erwachsene verdienen Frauen im Schnitt weniger Geld als Männer und haben häufiger mit chronischem Stress zu kämpfen – allesamt Risikofaktoren für eine Depression. Dass die Störung bei Frauen weitaus häufiger auftritt, liegt aber auch daran, dass sie mit Belastungen anders umzugehen scheinen als Männer. Sie neigen häufiger zu langwierigen Grübeleien und so genanntem »Gedankenkreisen« – ein Verarbeitungsstil, der eng mit depressiven Verstimmungen verknüpft ist.

Wer unter welchen Umständen welche Störung entwickelt, lässt sich im Einzelfall kaum vorhersagen. Zu zahlreich sind die Einflüsse, die dabei zusammenwirken. Einige davon sind geschlechtsspezifisch, andere für alle gleichermaßen relevant. Fest steht nur: (Fast) keine der psychischen Störungen ist auf ein Geschlecht beschränkt – es kann jeden treffen.