Therapien: Schmerz lässt nach

Von Kopf bis Zeh - Schmerzen können überall auftreten. Und sollten sie nicht wieder verschwinden zur Tortur werden. So vielfältig wie der Schmerz, sind auch die neuen Ansätze, mit denen Schmerzforscher Linderung verschaffen wollen.

von Ulrike Gebhardt

Die Altenpflegerin arbeitet gern in ihrem Beruf. Doch nach einiger Zeit kann sie sich kaum noch bücken, und das Heben der Patienten bereitet ihr "höllische Schmerzen". Die Behandlungsversuche der Ärzte münden schließlich in einer Operation im Lendenbereich. Doch die Schmerzen lassen nicht nach. Die Frau ist nicht mehr arbeitsfähig und erhält nach jahrelangem Hin und Her den Rentenbescheid. Ohne die Unterstützung ihres Mannes, so schreibt sie im "Schwarzbuch Schmerz" der Deutschen Schmerzliga, wäre sie zwischenzeitlich wohl in der Nervenanstalt gelandet.

Nach Angaben der Selbsthilfeorganisation leiden in Deutschland etwa zwölf Millionen Menschen unter chronischen Schmerzen. Dabei hält der akute Schmerz entweder über eine längere Zeitspanne an, oder der Schmerz bleibt auch ohne Gewebeschädigung oder Entzündung bestehen, weil das für die Schmerzwahrnehmung und Verarbeitung zuständige periphere und zentrale Nervensystem geschädigt ist und Signale fehlerhaft weitergibt. Nur knapp einem Drittel dieser Patienten mit "neuropathischem Schmerz" helfen zurzeit selbst die besten verfügbaren Behandlungsmethoden. "Eine Tablette, um den Patienten glücklich zu machen, der chronisch von Rückenschmerz geplagt wird, gibt es einfach nicht", sagt Heike Rittner von der Arbeitsgruppe Molekulare Schmerzforschung am Universitätsklinikum Würzburg.

Werden die klassischen Schmerzmedikamente über einen langen Zeitraum eingenommen, können sich unerwünschte Nebenwirkungen einstellen – Magen-Darm-Probleme und ein erhöhtes Herzinfarkt- oder Schlaganfallrisiko bei den nichtsteroidalen Entzündungshemmern, Beeinträchtigung der Denkleistung, Schmerzverstärkung und Abhängigkeit bei Opiaten. Dringend gesucht werden daher Substanzen, die gezielt am Ort der Schmerzentstehung ansetzen und andere Körperfunktionen möglichst nicht oder nur wenig beeinträchtigen.

Die Chilischote als Hoffnungsträger

Zu den Hoffnungsträgern, die hier neu in den Blick der Schmerzforscher geraten sind, zählen die pflanzlichen Moleküle Capsaicin und Resiniferatoxin [1]. Ersteres ist für die Schärfe von Chilischoten verantwortlich, das mehrere tausendfach potentere Resiniferatoxin kommt in einem marokkanischen Wolfsmilchgewächs namens Euphorbia resinifera vor. Beide Substanzen binden an einen den Rezeptor, der hauptsächlich auf den Verästelungen von sensorischen Nervenzellen zu finden ist, die als Schmerzrezeptoren auf Hitze, Druck, Säure und körpereigene Alarmstoffe reagieren.

Capsaicin und Resiniferatoxin aktivieren diesen "TRPV1" (von Transient Receptor Potential Vanilloid 1) aber über die Maßen. Durch die starke Stimulation nimmt die Ansprechbarkeit der Nerven auf Schmerzreize ab, der Schmerz lässt nach. Vermutlich sterben zusätzlich einige der feinen Schmerzfaserausläufer bei Kontakt zu den pflanzlichen Wirkstoffen ab, was den Schmerz ebenfalls verringert. Capsaicin wird seit Jahrhunderten in der Volksmedizin zur lokalen Schmerzlinderung eingesetzt. Seit zwei Jahren ist für die Behandlung peripherer neuropathischer Schmerzen hier zu Lande ein Pflaster zugelassen, dass Capsaicin in hoher Konzentration enthält. Das Pflaster wird für etwa eine Stunde nahe dem betroffenen Areal aufgeklebt und soll dann bis zu drei Monaten wirksam sein.

Heike Rittner, die auch die Schmerztagesklinik am Universitätsklinikum Würzburg leitet, hat mit dem Pflaster bei ihren Patienten mit länger andauernden chronischen neuropathischen Schmerzen bisher keine überzeugenden Erfahrungen gemacht. Damit steht sie nicht allein. Einige Forscher wie Michael Iadarola vom amerikanischen National Institute of Dental and Craniofacial Research in Bethesda hoffen daher auf das wesentlich stärker wirkende Resiniferatoxin. Nach Abschluss laufender Studien sollte der Wirkstoff klinisch vielfältig verwendet werden können, meint Iadarola [2]. Resiniferatoxin könnte lokal in die Nähe eines betroffenen Nervs oder direkt in das schmerzende Gelenk gespritzt werden.

Zusätzlich bemühen sich Pharmafirmen den TRPV1 mit maßgeschneiderten Molekülen zu blockieren. In klinischen Studien mit einigen dieser Antagonisten kam es jedoch zu unerwarteten Nebenwirkungen. Unter anderem stieg die Körpertemperatur der Studienteilnehmer bedenklich an. Mit einem veränderten Design der Hemmstoffe sollen nun die unerwünschten Nebenwirkungen ausgeschaltet werden [3]. Doch etwaige Nebenwirkungen drohen auch bei der Anwendung von Resiniferatoxin. Schalteten Forscher im Experiment an Mäusen den TRPV1 aus, schossen bei einem bakteriellen Infekt die Entzündungsstoffe unkontrolliert in die Höhe, Vorgänge, die einer Sepsis ähneln, bei der die Organe lebensgefährlich geschädigt werden. Offenbar ist der TRPV1 nicht nur an der Schmerzwahrnehmung beteiligt, sondern auch an der Regulation immunologischer Funktionen. Eine Anwendung von Resiniferatoxin oder anderen Substanzen, die auf den TRPV1 zielen, könnte daher problematisch werden, wenn neben dem Schmerz auch eine Infektion vorliegt.

Die Rolle des Immunsystems

Die Verknüpfung von Schmerz und Immunsystem macht Sinn. Immer dort, wo ein Gewebeschaden auftritt, laufen verschiedene Kaskaden an, um den Körper zu schützen und Regenerationsprozesse in Gang zu bringen. Immunologische Botenstoffe locken dabei nicht nur Abwehrzellen an, sie erhöhen auch die Empfindlichkeit der Nervenzellen für Schmerzreize. Ein Molekül, wofür sich Schmerzforscher – auch Heike Rittners – aktuell besonders interessieren, ist das CCL-2 (Chemokin (C-C Motiv) Ligand 2) [4]. Im Experiment senken Antikörper gegen CCL-2 oder Antagonisten gegen den Rezeptor (CCR2) die Schmerzempfindlichkeit von Mäusen. Gegenwärtig befinden sich mehrere Substanzen in klinischen Tests, die entweder das CCL-2 oder andere immunologische Botenstoffe ausschalten und dadurch die Schmerzen etwa bei Arthritis oder Neuropathien lindern sollen.

"Wir wissen einfach noch nicht, warum sich der Schmerz bei einigen Menschen nur sporadisch äußert, bei anderen jedoch in einen chronischen Schmerz umwandelt"
Heike Rittner

Doch das gesamte Milieu rund um den Schmerzrezeptor beeinflusst die Schmerzempfindung. Dazu zählen nicht nur die immunologischen Botenstoffe sondern auch Nervenwachstumsfaktoren, wie das NGF (Nerv Growth Factor). Einer, der auf die Blockade dieses Moleküls bei der Schmerzbekämpfung setzt, ist Stephen McMahon vom King's College London. "Mit Antikörpern gegen den NGF werden wir mit großer Wahrscheinlichkeit in nächster Zeit eine völlig neue Klasse an Schmerzmitteln zur Verfügung haben", schreibt McMahon [5]. Ihm war vor Jahren aufgefallen, dass die NGF-Spiegel bei Entzündungen und Nervenverletzungen stark ansteigen. Nach Erfolgen im Tiermodell, verringerten die Antikörpern gegen NGF auch in klinische Studien den Schmerz von Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen.

Für Schmerzpatienten mag es unvorstellbar sein, dass einige Menschen überhaupt keinen Schmerz empfinden können. Verantwortlich hierfür sind seltene Erbgutveränderungen. Da der Schmerz aber eine wichtige Schutzfunktion ausführt und den Menschen bei seinen alltäglichen Aktivitäten warnt, kann ein Totalausfall üble Auswirkungen haben. Die Betroffenen verletzen sich immer wieder an der Haut, verbrühen sich oder erleiden Knochenbrüche. Ingo Kurth und seine Mitarbeiter vom Institut für Humangenetik der Universität Jena stellten jetzt im Fachjournal "Nature Genetics" zwei betroffene Kinder vor, die keinen Schmerz spüren [6]. Auf der Suche nach den genetischen Ursachen für deren Schmerzunempfindlichkeit, stießen die Wissenschaftler auf eine Mutation im SCN11A-Gen, das die Information für einen Natriumkanal trägt.

Genetisch schmerzfrei

Dieser "Nav1.9" ist hauptsächlich auf solchen Nervenzellen zu finden, die den Schmerz an das zentrale Nervensystem melden. Funktioniert der Kanal wegen der Mutation nicht richtig, wird an den Nervenverknüpfungen das Signal nicht mehr korrekt weitergeleitet. Ähnliche Entdeckungen aus dem Jahr 2006, wo man bei Menschen mit angeborener Schmerzunempfindlichkeit eine Mutation im Natriumkanal Nav1.7 fand, machen diese Strukturen zu möglichen neuen Angriffspunkten für die Schmerztherapie. Hemmstoffe für Natriumkanäle gibt es bereits. Allerdings unterscheiden diese nicht zwischen den rund zehn verschiedenen Porentypen, die unter anderem am Herz lebenswichtige Aufgaben erfüllen. Über diese Kanäle gegen den Schmerz vorzugehen, wäre also nur sinnvoll, wenn Hemmstoffe zur Verfügung stünden, die selektiv Nav1.9 oder 1.7 blockieren.

So vielfältig die neuen Ansätze gegen das Leid sind, ein Problem bleibt: Auf der Suche nach neuen molekularen Angriffszielen für die Schmerztherapie ist die Frage danach, wie chronischer Schmerz überhaupt entsteht, immer noch unbeantwortet. "Wir wissen einfach noch nicht, warum sich der Schmerz bei einigen Menschen nur sporadisch äußert, bei anderen jedoch in einen chronischen Schmerz umwandelt", sagt Heike Rittner. "Das" Mittel gegen den chronischen Schmerz wird es deshalb ohnehin nie geben. Denn leidet jemand dauerhaft an Schmerzen, sind daran mehrere Faktoren beteiligt. "Und genauso multifaktoriell muss dieser Schmerz auch angegangen werden", sagt Rittner. Erfolg stellt sich am ehesten ein, wenn dem Schmerz auf verschiedenen Ebenen begegnet wird. Dazu zählen das richtige Medikament, aber auch körperlicher Aktivierung und psychologischer Schulung oder Therapie.