John Salamone ist nun wahrlich kein Impfskeptiker. Er glaubt nicht an dubiose Behauptungen, dass Impfstoffe Gift für Kinder seien oder gar für Autismus und andere Störungen verantwortlich wären. Aber tragischerweise musste gerade er erfahren, dass seltene Nebenwirkungen durchaus auftreten können. Sein Sohn David war 1990 noch ein Baby, als ihm nach einer Polioschluckimpfung die Kräfte schwanden und er zuletzt nicht mal mehr krabbeln konnte. Nach etwa zwei Jahren mit Physiotherapie und Arztbesuchen musste Salamone erkennen, dass der Kleine auf Grund seines gestörten Immunsystems nach der Impfung an Poliomyelitis erkrankt war. "Wir haben ihn damals schlicht mit Polio infiziert", meint Salamone, der inzwischen in Mount Holley in Virginia im Ruhestand lebt.

Eine durch die Impfung ausgelöste Poliomyelitis ist ein bekanntes Impfrisiko, das bei etwa einer von 2,4 Millionen Impfungen, insbesondere bei gleichzeitigen Immundefekten, auftritt. Einen sichereren, inaktivierten Polio-Impfstoff gab es zwar schon damals, aber die Schluckimpfung war billiger, einfacher und angeblich wirksamer gegen Krankheitsausbrüche. In den 1980ern war die Poliomyelitis in den USA fast ausgerottet, und alle neuen Fälle fielen auf den Impfstoff zurück. Salamone und andere Eltern kämpften schließlich dafür, dass in den späten 1990ern in den USA auf eine sicherere Impfstoffvariante umgestellt wurde.

Weil Impfstoffe Gesunden und oftmals Kindern gegeben werden, müssen sie höhere Sicherheitsstandards erfüllen als die meisten pharmazeutischen Produkte. Die tatsächlich abgewehrten Krankheitserreger kann man nicht sehen; und da die Erkrankungen seltener werden, gerät das Ziel der Impfungen häufig in Vergessenheit. Nur die Risiken, so niedrig sie auch sein mögen, bleiben der Öffentlichkeit noch präsent. Zudem gibt es richtige Anti-Impf-Bewegungen, die von VIPs und Aktivisten wie Andrew Wakefield angespornt werden. Der britische Chirurg verlor seine Zulassung als Arzt, nachdem er unbegründete Behauptungen über die Sicherheit des Masern-Mumps-Röteln-(MMR)-Impfstoffs verbreitet hatte. Das Ganze hat so manche wissenschaftliche Arbeit überschattet, in der die wahren Nebenwirkungen aufgedeckt werden sollten.

Viele angebliche Zusammenhänge erwiesen sich als falsch. So auch der Verdacht, dass der MMR-Impfstoff und das Konservierungsmittel Thimerosal Autismus verursachen [1]. Aber Impfstoffe haben in der Tat Nebenwirkungen wie Ausschlag und Druckschmerz an der Impfstelle, Fieberanfälle und gefährliche Infektionen bei immundefekten Menschen.

Ernste Probleme treten selten auf, und es ist schwer zu beweisen, dass sie tatsächlich von der Impfung herrühren. Zudem sind Studien zur Bestimmung von Impfstoffrisiken sehr langwierig. Unterdessen müssen die Gesundheitsbehörden aber über Maßnahmen entscheiden und sie gegenüber der Bevölkerung erklären. Das sei wichtig, um öffentliches Vertrauen zu erlangen, meint Neal Halsey, ein Kinderarzt an der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health in Baltimore (USA). "Wenn wir nicht weiterforschen, wird es noch mehr Impfgegner geben."

Opfer des eigenen Erfolgs

Der technologische Fortschritt hat die modernen Impfstoffe reiner und sicherer gemacht. Die meisten Industrieländer nehmen inzwischen nur noch den inaktivierten Polio-Impfstoff und haben auch den Ganzzell-Impfstoff gegen Keuchhusten abgeschafft. Dieser wurde aus abgetöteten Bakterien hergestellt und zog relativ häufig Schwellungen am Arm, Fieberkrämpfe, Müdigkeit und Teilnahmslosigkeit nach sich.

Um die Sicherheit weiter zu erhöhen, muss man manchmal auch nach extrem seltenen Risikofaktoren Ausschau halten. Zwar durchlaufen Impfstoffe vor ihrer Zulassung strenge Sicherheitstests, in der Regel aber werden nicht genügend Probanden in die Studien eingeschlossen, um Risiken mit einer Wahrscheinlichkeit von 1:1000 bis 1:100 000 Fällen aufdecken zu können (siehe Risikoberechnung). Derart seltene Nebenwirkungen können nur durch eine kontrollierte Anwendung in der Bevölkerung gefunden werden.

Die Behörden wurden inzwischen immer wachsamer. Als in den Jahren 2009/2010 eine H1N1-Pandemie befürchtet wurde, produzierten mehrere Firmen vorab schon mal möglichst viele Impfdosen. Inzwischen wurden immense Anstrengungen unternommen, die Sicherheit der Impfstoffe zu überprüfen. So wurden in den USA die freiwilligen Meldungen von vermuteten Nebenwirkungen ausgewertet und jede Menge Informationen des öffentlichen Gesundheitssystems, der Krankenversicherungen, der Impfregister, der Neurologennetzwerke sowie anderer Gesundheitsversorgungssysteme zusammengefasst. In Europa sammelten Wissenschaftler Informationen aus 15 verschiedenen Ländern. Außerdem wurden die Mitarbeiter der chinesischen Gesundheitssysteme offiziell angewiesen, mögliche Nebenwirkungen innerhalb von 24 Stunden, schwer wiegende Nebenwirkungen innerhalb von zwei Stunden zu melden.

Dabei wurde besonders auf das Guillain-Barré-Syndrom geachtet, ein Lähmungssyndrom, das zwar in vielen Fällen behandelbar ist, langfristig aber Behinderung oder gar Tod zur Folge haben kann. Bei einem im Jahr 1976 in den USA eingesetzten Impfstoff gegen die Schweinegrippe trat das Guillain-Barré-Syndrom bei fünf bis neun Fällen pro 1 Million Geimpften auf. Bei neueren Grippe-Impfstoffen wurde kein eindeutiger Zusammenhang mehr gefunden, aber die Behörden bleiben wachsam. Während der Grippepandemie in den Jahren 2009/2010 trat bei etwa 60 Finnen im Alter von 4 bis 19 Jahren unerkärlicherweise eine Narkolepsie auf. Die meisten von ihnen hatten den von GlaxoSmithKline in Bentford (UK) hergestellten H1N1-Impfstoffe Pandemrix erhalten. Auch in Schweden fanden sich gehäuft solche Erkrankungsfälle. Allerdings bleibt zu beweisen, ob tatsächlich der Impfstoff die Ursache ist.

Bei einer Reihe von Impfstoffen hat sich die Nachbeobachtung schon gelohnt. So wurde im Jahr 1999 ein Rotavirus-Impfstoff in den USA verboten, nachdem 15 Fälle von Intussuszeption, einer segmentalen Einstülpung des Darms, bei geimpften Kindern gemeldet wurden. Der Pathomechanismus ist noch unklar; denkbar wäre ein impfstoffinduziertes Anschwellen der Lymphknoten im Darm, was wiederum zur verstärkten Kontraktion und Einstülpung geführt haben könnte. Die Intussuszeption trat schätzungsweise bei 1 von 10 000 Impflingen auf.

Die Arbeitsgruppe um Nicola Klein, der Kodirektorin des Kaiser Permanente Vaccine Study Center in Oakland in Kalifornien, berichtete im Jahr 2007 über eine Studie zum Kombinationsimpfstoff für Masern, Mumps, Röteln und Windpocken (MMRV). Im Alter zwischen 12 und 23 Monaten geimpfte Kleinkinder hatten dabei sieben bis zehn Tage nach der Impfung häufiger Fieberkrämpfe als Kinder, die getrennte MMR- und Windpockenimpfstoffe erhalten hatten. Daraufhin nahm die Impfkommission der USA ihre Empfehlung für den MMRV-Impfstoff wieder zurück. Eine nachfolgende Studie deutet darauf hin, dass die MMRV-Kombinationsimpfung pro 2300 Impfdosen einen einzigen Fieberkrampf mehr auslöst als die separate Impfung gegen MMR und Windpocken [2].

Auch in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen soll die Nachbeobachtung von Impfungen verbessert werden. Mit Hilfe des internationalen Programms GAVI Alliance (vormals Global Alliance for Vaccines and Immunisation, mit Sitz in Genf) haben diese Länder immer mehr Zugang zu Impfstoffen. So könnten sie bald mit Impfungen gegen Denguefieber und Cholera versorgt werden. Im Jahr 2006 hat die Pan American Health Organization in Washington DC ein Nachbeobachtungssystem für lateinamerikanische Länder eingerichtet. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in Genf arbeitet mit 12 Ländern zusammen, darunter Iran, Tunesien, Vietnam und Indien, um ein neues Monitoringsystem zur Impfstoffsicherheit zu entwickeln. Laut Patrick Zuber, dem Leiter der Arbeitsgruppe globale Impfstoffsicherheit bei der WHO, stellt die Hälfte der Länder bereits Informationen für eine globale Datenbank zu Verfügung.

Darüber hinaus wurden klinische Studien mit größerer Teilnehmerzahl gestartet. Die zwei Rotavirus-Impfstoffe RotaTeq von Merck (Whitehouse Station in New Jersey) und Rotarix von GlaxoSmithKline wurden vor der Zulassung in zwei Sicherheitsstudien mit jeweils mehr als 60 000 Kindern getestet [3, 4]. Doch auch bei diesen großen Studien können seltene Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen werden. Deshalb wäre es sinnvoller, Langzeitstudien nach Impfstoffzulassung zu organisieren, meint Rino Rappuoli, internationaler Chef der Impfstoffforschung bei Novartis Vaccines and Diagnostics in Siena in Italien. Mit großen Studien im Vorfeld der Zulassung "fühlt man sich vielleicht besser, aber man beantwortet keinerlei wissenschaftlich wichtige Fragen", sagt er.

In ersten mexikanischen Studien nach der Zulassung von Rotarix wurde ein leicht erhöhtes Risiko für Intussuszeption nach der ersten Impfdosis festgestellt. Ähnliche Ergebnisse gab es für beide Rotavirus-Impfstoffe in Australien [5]. Bei all dem darf aber nicht verschwiegen werden, dass manche Wissenschaftler der Meinung sind, die Rotavirus-Impfung könne vor späteren Intussuszeptionen eher schützen.

Verspätete Ergebnisse – verlorenes Vertrauen

Selbst wenn eine mögliche Impfstoffnebenwirkung gefunden ist, bleibt noch eine lange Phase mit Ungewissheit. Um schlüssige Beweise zusammenzutragen, sind oft Kontrollstudien in mehreren Ländern nötig, bei denen Hunderttausende oder gar Millionen von Menschen eingeschlossen werden müssen. So ist bis heute noch nicht klar, ob Pandemrix tatsächlich etwas mit der Häufung von Narkolepsiefällen in Europa zu tun hat.

Eine Studie des europäischen Netzwerks VAESCO (Vaccine Adverse Event Surveillance & Communication) untersucht derzeit das Auftreten von Narkolepsien in mehreren Ländern der EU, in denen unterschiedliche H1N1-Impfstoffe eingesetzt wurden. So scheint die Narkolepsierate seit 2008 in mehreren Ländern gestiegen zu sein, was allerdings noch auf die Zeit vor dem Einsatz der H1N1-Impfstoffe zurückgeht. Außerdem ist der Anstieg nicht deutlich genug, um die Episoden in Finnland zu erklären, so die Pharmaepidemiologin und Studienleiterin Miriam Sturkenboom von der Erasmus Universitätsklinik Rotterdam. GlaxoSmithKline finanziert auch eine Studie in Kanada mit einem dem Pandemrix ganz ähnlichen H1N1-Impfstoff. Hier wurde bisher nicht von häufigeren Narkolepsiefällen berichtet.

Ein Anstieg könnte auch schlicht mit der intensiveren Diagnostik bei H1N1-Infektion zusammenhängen, meint Jan Bonhoeffer, ein Spezialist für Infektionskrankheiten bei Kindern von der Baseler Kinderklinik, der auch Chef des internationalen Forschungsnetzwerk für Impfstoffsicherheit, der Brighton Collaboration, ist. Seiner Meinung nach läuft es mit der Narkolepsie-Story genauso wie mit MMR und Autismus: Die Leute wollen unbedingt eine Ursache für eine ernste, chronisch verlaufende und wenig verstandene Krankheit hören.

Sicherheitsfragen müssen immer ganz schnell und abschließend untersucht werden, fügt Bonhoeffer noch hinzu. Denn sobald die Wissenschaftler einen Verdacht als unbegründet erachten, "dann kümmert sich keiner mehr darum, und es dauert Jahre, bis das verlorene Vertrauen wieder zurückgewonnen ist. Und damit richten voreilige Warnungen oftmals mehr Schaden an, als sie eigentlich verhindern sollten." In einem weltweiten Netzwerk für Impfstoffsicherheit wäre es möglich, Hypothesen schneller und mit größerer Probandenzahl zu testen. Deshalb koordiniert die WHO derzeit auch eine weltweite Impfstudie zum pandemischen H1N1 und dem Guillain-Barré-Syndrom.

Gut kontrollierte randomisierte Studien, also der höchste Evidenzstandard zur Bestimmung eines ursächlichen Zusammenhangs, sind auf Grund der nötigen großen Probandenzahl oftmals nicht möglich. Und bei randomisierten Studien an einem einzigen Standort ist unklar, ob die Ergebnisse auf andere Orte übertragbar sind, sagt Alfred Berg, ein klinischer Epidemiologe der University of Washington in Seattle.

Selbst wenn die Nachbeobachtung schneller und besser wird, werden die Gesundheitsbehörden immer noch kurzfristig und anhand unvollständiger Informationen Entscheidungen treffen müssen. Dabei wollen sie meist auf der sicheren Seite stehen – doch Warnungen machen die Bevölkerung immer misstrauisch. Im März beispielsweise, als vier Kinder kurz nach einer Impfung starben, stoppten die japanischen Behörden zwei Impfstoffe, einen gegen Pneumokokken und einen gegen Haemophilus influenzae. Später stellte sich dann heraus, dass es keinen echten Beweis für einen Zusammenhang gibt. Der Vorfall hinterließ aber tiefe Wunden, meint Pier Luigi Lopalco, der Direktor des European Centre for Disease Prevention and Control in Solna in Schweden. Einem Stopp wird inzwischen mehr Medieninteresse entgegengebracht als der Wiederaufnahme eines Impfstoffs, so dass sich die Leute immer nur an die Gefahren erinnern.

Die US-Behörden wurden dafür kritisiert, dass sie auf thiomersalfreie Impfstoffe gedrängt haben, ohne dass ein Risikoverdacht für das Konservierungsmittel bestand. "Die Leute haben uns gefragt, warum es nicht mehr verwendet wird, wenn es doch keine Probleme macht", erzählt der Kinderarzt Ken Bromberg vom Brooklyn Hospital Center in New York. "Es muss wirklich ein Problem geben, auch wenn das niemand zugibt." Aber nichts zu tun, hätte einen Verlust der Glaubwürdigkeit bedeutet, glaubt Halsey. "Das hätten die Leute so nicht akzeptiert."

Wer ist gefährdet?

Schon lange ist die unterschiedliche Anfälligkeit für Impfrisiken bekannt. So wird immungeschwächten Personen in der Regel von Lebendimpfstoffen abgeraten; bei anderen Erkrankungen ist das weniger klar. Einige Fachleute sprechen von besonderen Risiken bei Kindern mit Stoffwechselstörungen. Allerdings wurden im April zwei Studien veröffentlicht, die dagegen sprechen. Klein und ihre Kollegen berichteten über Kinder mit erblichen Stoffwechselstörungen: In den ersten 30 Tagen nach einer Impfung mussten diese nicht häufiger notfallmäßig behandelt oder gar ins Krankenhaus aufgenommen werden als Kinder aus einer Kontrollgruppe [6]. In der zweiten Studie zeigte sich, dass Kinder mit einer Störung im Harnstoffzyklus des Zellstoffwechsels in den 21 Tagen nach Impfung nicht häufiger schwere Stoffwechselprobleme hatten als Kontrollkinder [7].

Manche Wissenschaftler hoffen, irgendwann eine genetische Prädisposition für Impfnebenwirkungen nachweisen zu können. Nach Meinung des Impfspezialisten Gregory Poland von der Mayo Clinic in Rochester in Minnesota würde das zumindest die Risiken und Vorteile offenlegen. So wird derzeit zum Beispiel die Prädisposition für Nebenwirkungen der Pockenimpfung untersucht. Kathryn Edward von der Vanderbilt University in Nashville in Tennessee hat mit ihren Kollegen zwei Gene beschrieben, die mit Impfreaktionen wie Hautausschlag assoziiert sind [8]. Polands Gruppe ist zudem auf der Suche nach genetischen Risikofaktoren für die Myoperikarditis, einer Entzündung des Herzmuskels und des umliegenden Gewebes.

Selbst wenn eine Impfung für bestimmte Kinder ein Risiko bedeutet, könnte das Nichtimpfen noch gefährlicher sein. Die durch Impfen unterbindbaren Erkrankungen sind bei Patienten mit Stoffwechselstörungen womöglich besonders schwer wiegend oder sogar tödlich, erklärt Marshall Summar, der Direktor der Abteilung für Genetik und Stoffwechsel am Children’s National Medical Center in Washington D.C.

Edwards und ihre Kollegen haben untersucht, wie Kinder mit mitochondrialen Störungen auf Impfstoffe und natürliche Infektionen reagieren. Wenn der Impfstoff ein Risiko darstellt, kann man möglichen Nebenwirkungen auch vorbeugen. So kann zum Beispiel auf eine gute Ernährung insbesondere nach der Impfung geachtet werden, meint Edwards.

Auch an sichereren Impfstoffen und Herstellungsverfahren wird gearbeitet. So will Novartis in Holly Springs in North Carolina einen Influenza-Impfstoff in Zellkulturen anstatt den bisher üblichen Hühnereier produzieren. Hierdurch könne man laut Rappuoli die Sicherheit verbessern und allergische Reaktionen gegen Hühnereiweiß verringern. Wenn nötig, könne das Produktionswerk noch in diesem Jahr Impfstoff gegen eine Influenzapandemie herstellen.

Außerdem wird auch am Ersatz potenziell schädlicher Impfstoffe geforscht. Dazu gehören Pockenimpfstoffe, die Immungeschwächten nicht ohne Weiteres gegeben werden können; der Tuberkulose-Impfstoff, der für HIV-positive Kinder nicht empfohlen wird; und der Gelbfieberimpfstoff, der bei älteren Menschen ein Erkrankungsrisiko birgt. Die neuen sichereren Impfstoffe genauso wirksam zu machen wie die bisherigen, ist zweifelsohne eine Herausforderung. Nach Meinung von James Cherry, einem Spezialisten für Infektionskrankheiten bei Kindern von der University of California in Los Angeles, hatte der Keuchhustenausbruch 2010 in Kalifornien mit der Wirksamkeit des Impfstoffes zu tun. So würden in den Industrieländern verstärkt die sichereren, zellfreien Keuchhustenimpfstoffe eingesetzt, die aber weniger wirksam seien als die besten Ganzzellimpfstoffe

Wissenschaftler betonen gerne, dass der Nutzen von Impfstoffen nach wie vor die Risiken weit überwiegt. Wenn sich aber die Bevölkerung immer weniger an die Erkrankungen erinnert, werden auch immer weniger Impfnebenwirkungen toleriert werden. "Wer die Erkrankung nicht kennt oder nicht selbst erlebt hat, wird auch nicht jedes Risiko eingehen", sagt Edwards. So sehr sich die Wissenschaftler auch bemühen: Die Risiken können sie nicht völlig beseitigen. Impfstoffe sind biologische Produkte mit biologischer Wirkung, meint Juhani Eskola, stellvertretender Direktor von Finnlands National Institute for Health and Welfare in Helsinki. "Eine 100-prozentige Sicherheit wird es nie geben."