Hanf kann nicht nur berauschen, Hanf kann auch Kranken helfen. Bereits um 2700 v. Chr. nutzten Menschen im heutigen China die Blüten der Cannabispflanze als Heilmittel, etwa gegen Rheuma oder Malaria. Um die Wende vom 19. zum 20. Jahrhundert erfreute sich die Pflanze in Europa unter anderem zur Schmerzbehandlung großer Beliebtheit. Seit einigen Jahren wächst das Interesse an ihr als Medizin wieder deutlich.

Chronische Schmerzen, Spastik bei multipler Sklerose oder rheumatische Beschwerden – all das soll sich mit Hilfe von Hanf lindern lassen. Ebenso können Bestandteile der Pflanze Menschen mit Epilepsie oder Appetitlosigkeit helfen, etwa Krebspatienten nach einer Chemotherapie oder Menschen mit HIV. Während man in Deutschland derzeit darüber diskutiert, Cannabis als Genussmittel zu legalisieren, debattieren Politiker, Forschende und Ärztinnen noch, inwiefern sich Marihuana als Arzneimittel eignet.

Befürworter sagen, Cannabis als Medizin habe Menschen mit hartnäckigen Problemen eine sichere und wirksame Therapie ermöglicht. Kritiker argumentieren, die Vorteile seien übertrieben dargestellt, Risiken und Schäden würden ignoriert. Nun: Beide Seiten haben valide Punkte.

Wie gut also, dass es immer mehr Forschung zu Therapiemöglichkeiten gibt, die Orientierung bietet und darlegt, was über medizinisches Gras bekannt ist und was nicht. Eine grundsätzliche Erkenntnis dieser Forschung: Gras kann nicht heilen, sondern höchstens Symptome einer Erkrankung lindern.

Die Wirksamkeit ist nur für wenige Indikationen einigermaßen gut belegt

Die Hanfpflanze enthält mehr als 500 verschiedene Verbindungen, über 100 davon sind Cannabinoide. Medizinisch interessant ist zum einen Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC), vor allem für Menschen mit Schmerzen. Zum anderen Cannabidiol (CBD), das im Gegensatz zu THC nicht berauscht. Es wird in mehreren Studien als hilfreich bei Angst- und Schlafstörungen sowie kindlicher Epilepsie beschrieben.

Seit 2017 dürfen Ärztinnen und Ärzte in Deutschland ganz offiziell schwer kranken Menschen Rezepte für getrocknete Cannabisblüten und deren Extrakte sowie Arzneimittel mit den Wirkstoffen Dronabinol (teilsynthetisches THC) und Nabilon (synthetisches THC) ausstellen – trotz fehlender Zulassung. Die Kosten übernehmen im Regelfall die Krankenkassen. Vor dieser Gesetzesänderung ging das nur mit einer Ausnahmegenehmigung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Die Kosten mussten die Patienten meist selbst tragen. Nun ist der Zugang deutlich leichter. Cannabis auf Rezept kommt aber erst in Frage, wenn gängige Behandlungen nicht helfen oder nicht vertragen werden (siehe »Wie bekomme ich ein Rezept für Cannabis?«).

Die Belege für die Wirksamkeit von medizinischem Cannabis auf Basis randomisierter klinischer Studien haben sich seit 2017 wenig weiterentwickelt, sagte Anästhesist Frank Petzke bei einer Online-Pressekonferenz zum Deutschen Schmerzkongress 2021. »Für fast alle Indikationen besteht kein sicherer Wirkungsnachweis, insbesondere für Cannabisblüten und -extrakte«, erläuterte der Leiter der Schmerzmedizin der Universitätsmedizin Göttingen.

Als Arzneimittel zugelassen sind nur drei Mittel: Das Medikament Nabiximols besteht zu gleichen Teilen aus THC und CBD. Letzteres hebt einen Teil der unerwünschten psychischen Nebenwirkungen von THC auf. Es wird als krampflösendes Mundspray bei multipler Sklerose unter dem Namen Sativex eingesetzt. Nabilon hilft in Kapselform unter dem Handelsnamen Canemes gegen chemotherapeutisch bedingte Übelkeit und Erbrechen. Epidyolex ist seit 2019 im Handel und enthält CBD. Zugelassen ist es bei Patienten mit den beiden sehr seltenen Epilepsien namens Lennox-Gastaut- und Dravet-Syndrom.

Wer sich medizinisches Cannabis gegen chronische Schmerzen verschreiben lassen möchte, sollte sich daher über eines im Klaren sein: Es handelt sich um einen individuellen Heilversuch, für den es bislang keinen klinisch eindeutig erprobten Wirknachweis gibt.

Das meiste Cannabis geht an Schmerzpatienten

Um hier mehr Erkenntnisse zu erlangen, mussten Ärzte, die Cannabisarzneimittel verschreiben, seit 2017 anonymisierte Daten melden: über die jeweilige Erkrankung, die Dosierung, die Wirkung und die Nebenwirkungen. Das BfArM hat im Juli 2022 den Abschlussbericht zu der Begleiterhebung veröffentlicht. Er umfasst die Daten von insgesamt 21 000 Behandlungen mit Cannabisprodukten und soll als Entscheidungsgrundlage dienen, ob die Krankenkassen künftig auch bei weiteren Cannabistherapien die Kosten übernehmen. Am häufigsten wurde Hanf demnach als Mittel gegen chronische Schmerzen verschrieben, gefolgt von Spastik und Anorexie.

Einigermaßen gut belegt ist die Wirkung bei Schmerzen aber bloß in einem Fall: bei neuropathischen Schmerzen, also chronischen Nervenschmerzen, die zum Beispiel durch Diabetes, einen Schlaganfall oder Rückenmarksverletzungen entstehen. Sie unterscheiden sich von Schmerzsignalen, die von beschädigtem Gewebe – etwa auf Grund einer Schnittverletzung – über gesunde Nerven geleitet werden. Bei vielen anderen Arten von Schmerzen, etwa akuten oder krebsbedingten Schmerzen, scheinen Cannabinoide kaum etwas zu bringen.

Die Cochrane Collaboration, ein internationales Forschernetzwerk, bekannt für seine systematischen Übersichtsarbeiten, resümierte 2018: Es gibt Hinweise dafür, dass Cannabis neuropathische Schmerzen besser lindert und die Schlafqualität stärker verbessert als ein Placebo. Es fehlen jedoch wissenschaftliche Belege von guter Qualität, um eine sichere Aussage treffen zu können. Außerdem heben Nebenwirkungen möglicherweise die positiven Effekte der Cannabinoide wieder auf. Auch in einer aktuellen Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) zur Therapie neuropathischer Schmerzen wird der Einsatz von Cannabinoiden nicht empfohlen.

Trotzdem könnten Cannabinoide hilfreich sein, beispielsweise weil sie Schmerzen erträglicher machen. Das wiederum sorgt für weniger Stress und besseren Schlaf, was den Alltag deutlich lebenswerter macht. Einen Beleg dafür lieferte kürzlich eine Studie des Cannabisforschers Joshua Aviram und seiner Kollegen vom Technion-Israel Institute of Technology in Haifa, Israel. Die Gruppe befragte im Jahr 2021 mehr als 1000 chronische Schmerzpatienten ein halbes Jahr lang monatlich zu deren Befinden. In diesem Zeitraum nahmen die Teilnehmenden neben den herkömmlichen Schmerzmitteln zusätzlich Medizinalhanf in Form von Marihuana oder als Extrakt ein. Das führte zwar nicht zur Reduktion der Schmerzintensität, mit zunehmender THC-Menge traten jedoch zwei andere Effekte ein: Die subjektive Lebensqualität nahm zu und die Patienten brauchten weniger Schmerzmittel.

Diesen Eindruck bestätigt auch Anästhesist Marc Seibolt: »Für chronische Schmerzpatienten, denen nicht anders geholfen werden kann, ist Cannabis in vielen Fällen ein Segen.« Seibolt ist Chefarzt der Tagesklinik des Algesiologikums, Zentrum für Schmerzmedizin und psychische Gesundheit, in München. In der dortigen Ambulanz habe er hunderte Menschen betreut, die Dronabilon gegen ihre Schmerzen bekamen. »Die Patientinnen und Patienten schlafen durch das THC besser, es hebt die Stimmung und wirkt Depressionen entgegen. Dadurch sind die Schmerzen für sie weniger präsent, sie können sie besser ertragen«, sagt der Facharzt, der als beratender Experte für mehrere Pharmaunternehmen tätig ist, die Cannabisprodukte herstellen oder vertreiben – unter anderem die Sanity Group und die Firma Demecan.

»Die Patientinnen und Patienten schlafen durch das THC besser, es hebt die Stimmung und wirkt Depressionen entgegen«Marc Seibolt, Anästhesist

Tatsache ist: Die Signalwege, auf die Cannabinoide einwirken, sind an einer Vielzahl kognitiver und emotionaler Prozesse beteiligt (siehe »So wirken Cannabinoide«). Bei Depression findet man Veränderungen in der Dichte der Cannabinoidrezeptoren in verschiedenen Hirnbereichen. Es ist also prinzipiell plausibel, dass Hanfkonsum diese Prozesse beeinflussen und so Symptome lindern kann. Bei depressiven Frauen wurde etwa ein verringerter Spiegel an Endocannabinoiden nachgewiesen. Je niedriger deren Konzentration im Gehirn war, desto länger dauerte das Stimmungstief an, wie der Zellbiologe Matthew Hill 2008 zeigte. Zudem legt eine hohe Anzahl an CB1-Rezeptoren im frontal-limbischen Bereich im Gehirn nahe, dass Cannabinoide vorzugsweise die affektive Qualität von Schmerz, also deren Bewertung, beeinflussen könnten.

Nicht geeignet für Menschen mit Psychoserisiko, außerdem schädigt Cannabis die Lunge

Die Psychologin Nicola Black und ihre Kollegen von der University of New South Wales in Sydney veröffentlichten 2019 eine Metaanalyse von 84 Studien zum Einsatz von pharmazeutischem Cannabis bei psychischen Erkrankungen. Laut den Autoren gibt es vage Hinweise auf eine angstlösende Wirkung von THC. Allerdings gilt hier: Die Dosis macht das Gift. Geringe Mengen des psychoaktiven Cannabinoids wirken vermutlich beruhigend, große hingegen können sogar Angst und Panik verursachen.

Untersuchungen weisen darauf hin, dass Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko die Finger von Cannabis lassen sollten. Die Rauschdroge kann eine psychotische Episode auslösen; bedingt wird dies vermutlich durch den Wirkstoff THC. Patienten und Patientinnen mit Herzerkrankungen sowie Schwangeren wird ebenfalls davon abgeraten. Es gibt auch erste Hinweise darauf, dass THC die Vermehrung von Zellen des Immunsystems hemmen und somit möglicherweise die Immuntherapie bei Krebspatienten beeinträchtigen könnte. All diese Faktoren sollte man bei der Frage um den Einsatz von therapeutischem Cannabis bedenken.

Jenen Patienten, die den Versuch mit Medizinalhanf dennoch wagen möchten, rät Marc Seibolt: Wer noch nie zuvor mit Cannabis behandelt wurde, sollte mit einem Monopräparat wie Dronabinol oder einem Extrakt aus THC und CBD starten. Anders als Blüten schwanken diese nicht in ihrer Zusammensetzung und Wirksamkeit, sie lassen sich also besser kontrollieren. »Auch sollte man unbedingt mit einer geringen Dosierung anfangen und diese dann langsam steigern«, ergänzt der Facharzt für Anästhesie. Bei oral eingenommenen Kapseln und Ölen steige die Konzentration im Blut zudem allmählich und in deutlich niedrigeren Mengen; im Gegensatz zu den Cannabisblüten kommt es nicht zu psychoaktiven Effekten. Dadurch sinke ebenfalls das Risiko einer psychischen Abhängigkeit.

Auch die Bundesärztekammer sowie die Kassenärztliche Vereinigung raten davon ab, medizinisches Marihuana, die getrockneten Cannabisblüten, zu rauchen. Das sieht Professor Stefan Andreas genauso. Der Pneumologe ist Chefarzt der Lungenfachklinik Immenhausen der Pneumologischen Lehrklinik der Universitätsmedizin Göttingen und Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). »Durch das Inhalieren von Cannabis können die Lunge und das Herz-Kreislauf-System geschädigt werden.« Es könne zu einer Lungenüberblähung kommen; seit Kurzem wisse man zudem, dass eine Diffusionsstörung möglich ist, wenn Hanf über einen längeren Zeitraum geraucht wird. Das Atmungsorgan bringt dann nicht mehr ausreichend Sauerstoff aus der Luft ins Blut. Zu diesem Ergebnis kamen Robert Hancox von der University of Otago, Neuseeland, und seine Kollegen 2022 in einer groß angelegten Kohortenstudie. Die Forschenden hatten mehr als 1037 junge Cannabisraucher länger als 20 Jahre immer wieder auf deren Lungenfunktion hin untersucht.

»Durch das Inhalieren von Cannabis können die Lunge und das Herz-Kreislauf-System geschädigt werden«Stefan Andreas, Lungenfacharzt

Von dem häufig als unbedenklicher empfohlenen Vaporisieren, also dem Verdampfen der getrockneten Cannabisblüten, rät Stefan Andreas ebenfalls ab. »Es liegen keine Langzeituntersuchungen vor, die eindeutig belegen, dass die E-Zigarette weniger schädlich ist als der klassische Joint.« Das sei auch in Anbetracht der geplanten Legalisierung zu Genusszwecken ein Problem: »Was wir im Vorfeld unbedingt brauchen, sind belastbare Studiendaten zu den schädlichen Folgen von Cannabis.«

Im Abschlussbericht des BfArM heißt es am Ende: »Nicht ohne Sorge sehen wir die Ergebnisse zu den Cannabisblüten. Das vergleichsweise geringe Alter, der hohe Männeranteil, die auf THC bezogen hohe Dosis bei gleichzeitig fehlenden Erkenntnissen aus wissenschaftlichen Publikationen zu Wirksamkeit und Sicherheit bei solchen Dosierungen wirft die Frage nach Abgrenzung zwischen tatsächlich therapeutischen Effekten und erlebter Steigerung des Wohlbefindens bei hoher Abhängigkeitsgefahr auf.«

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wertet nun die Ergebnisse der BfArM-Studie aus, um festzulegen, wann eine Therapie mit Cannabis sinnvoll ist. Regelungen für die ambulante Versorgung von Patienten mit Cannabis werden voraussichtlich bis Ende September 2022 bekannt gegeben.