Anfang März überkam Andrew Noymer, Demograf an der University of California in Irvine, ein vertrautes Gefühl des Zweifels. Länder in Europa und Nordamerika verzeichneten gerade ihre ersten Covid-19-Todesfälle. Noymer wusste, dass diese Daten problematisch sein könnten. Selbst in einem normalen Winter werden manche Todesfälle falsch klassifiziert, etwa wenn jemand, der an Grippe gestorben ist, in die Statistiken als Opfer einer Lungenentzündung eingeht. Weil solche Verwechslungen der Todesursachen sogar bei derart verbreiteten Erkrankungen vorkommen, vermutete Noymer, dass sie zwangsläufig auch bei Covid-19 auftreten würden.

»Ich erinnere mich, dass ich dachte: Es wird wirklich schwierig, das den Leuten zu erklären«, erzählt er. Als dann im März und April die nationalen Statistikämter begannen, die ersten Zahlen über Todesopfer zu veröffentlichen, bestätigte sich sein Verdacht: Die Pandemie hat mehr Tote zur Folge, als die Sterberate von Covid-19 es vermuten ließ.

In Zeiten des Umbruchs – während eines Krieges, nach Naturkatastrophen oder bei einer Pandemie – müssen Forscher Veränderungen der Sterblichkeit zeitnah abschätzen. Dafür nutzen sie für gewöhnlich ein stumpfes aber recht zuverlässiges Werkzeug: die Übersterblichkeit. Das Maß vergleicht die Zahl der erwarteten Todesfälle in einem normalen Jahr mit jener der tatsächlichen Todesfälle. Die aktuellen Daten zur Übersterblichkeit aus mehr als 30 Ländern (siehe »Hohe Opferzahlen«) zeigen, dass seit Beginn des Ausbruchs bis Ende Juli insgesamt fast 600 000 Todesfälle mehr aufgetreten sind als im selben Zeitraum eines durchschnittlichen Jahres (413 041 davon wurden offiziell Covid-19 zugeschrieben).

Vielen Forschern gilt die Übersterblichkeit als die robusteste Methode, um die Auswirkungen einer Pandemie abzuschätzen. Sie hilft Epidemiologen, Vergleiche zwischen Ländern zu ziehen. Und weil sie schnell berechnet ist, kann man mit ihr Infektions-Hotspots identifizieren, die sonst unentdeckt blieben.

Doch die Aussagekraft der Übersterblichkeit hat ihre Grenzen. Die recht abstrakte Metrik unterscheidet nicht zwischen den verschiedenen Todesursachen. So können neben Covid-19 etwa Störungen der normalen medizinischen Versorgung dazu führen, dass Menschen mit anderen Erkrankungen sich zu spät oder gar nicht behandeln lassen. Darüber hinaus hängt die Übersterblichkeit an der genauen und rechtzeitigen Meldung von Todesfällen. Unterentwickelte IT-Technologie oder absichtliches Zurückhalten von Daten können deshalb die Aussagekraft beeinträchtigen. Und wie bei anderen Aspekten einer Pandemie ist die Sterblichkeitsstatistik stark politisiert – schließlich bietet sie Staaten die Möglichkeit, sich als überlegen darzustellen.

Manche Experten befürchten daher, dass Berichte zur Übersterblichkeit zu verfrühten oder fehlerhaften Vergleichen der Pandemie-Maßnahmen geführt haben. Und die Lage in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen wird auf Grund fehlender Sterblichkeitsdaten sogar weitgehend ignoriert.

Dabei ist es durchaus möglich, zwischen Patienten, die direkt an einer Infektion mit Sars-CoV-2 gestorben sind und solchen, die durch andere (teils mit Pandemie assoziierte) Faktoren zu Tode kamen, zu unterscheiden. Daten aus Sterbeurkunden enthalten normalerweise genügend detaillierte Informationen dafür. Auf dieser Grundlage könnten Demografen und Gesundheitsexperten besser beurteilen, welche Maßnahmen während der Pandemie tatsächlich gut gewirkt haben.

Nachrichtenmedien verarbeiten solche Daten bereits und ziehen eigene Schlussfolgerungen aus ihnen. Statistiker argumentieren, dass jetzt, da die erste Welle der Pandemie vielerorts vorbei ist, die verschiedenen Strategien von Regierungen im Umgang mit der Pandemie auf diese Weise verglichen werden könnten – und sollten. Etwa um herauszufinden, wie sie sich die Gesundheitspolitik verschiedener Regierungen auf die Mortalität ausgewirkt hat. Andere Experten finden dagegen, es sei noch zu früh dafür. Das Bild könnte dadurch verzerrt werden, dass manche Ausbrüche zufällig schnell an Fahrt aufnahmen, während andere plötzlich wieder abebbten, sagt Jennifer Dowd, Demografin und Epidemiologin von der University of Oxford in Großbritannien. Bis die Pandemie vorbei sei, könnten solche Einflüsse die Analyse komplizieren. »Es ist noch ein sehr langer Weg«, sagt Dowd.

Ein stumpfes Werkzeug

Einer der ersten Forscher, die erkannten, dass die Todesfälle in Europa schleichend zunehmen, war Lasse Vestergaard, Epidemiologe am Statens Serum Institut in Kopenhagen. Vestergaard leitet dort das European Mortality Monitoring Project (EuroMOMO), das wöchentlich Daten zu allen Todesursachen aus 24 europäischen Ländern oder Regionen zusammenfasst. Zwischen März und April zeigte der Tracker von EuroMOMO Zehntausende (rund 25 Prozent) mehr Todesfälle als in der offiziellen Covid-19-Todesstatistik angegeben. Offenbar wurden viele Infektionen übersehen. Vielleicht weil zu wenig getestet wurde oder weil verschiedene Länder Todesfälle auf unterschiedliche Weise zählen – mit Ausnahme von Fällen in Pflegeheimen. Solche Unklarheiten machen es nahezu unmöglich, die Lage in verschiedenen Staaten zu vergleichen.

Also begannen Forscher, Journalisten und Politiker verstärkt, die Übersterblichkeit als Indikator der Pandemie-Folgen zu nutzen. Statt sich in den Ursachen einzelner Todesfälle zu verlieren, vergleicht die Metrik alle Todesfälle in einem bestimmten Zeitraum, etwa einer Woche oder einem Monat, mit den Zahlen, die statistisch gesehen in einem vergleichbaren »normalen« Zeitraum der letzten fünf Jahre zu erwarten wären. Ausgeklügelte Versionen der Übersterblichkeit modellieren darüber hinaus, wie eine Bevölkerung altert oder sich durch Ein- und Auswanderung verändert. Allerdings können solche Ergänzungen einen Ländervergleich erschweren. Einige Analysen der Übersterblichkeit, wie jene in einem Bericht des britischen Amts für Statistik vom 30. Juli, standardisieren deshalb ihre Sterblichkeitsraten, um Unterschiede in der Altersstruktur zwischen verschiedenen Ländern auszugleichen.

Das Magazin »Nature« hat Zahlen aus mehreren demografischen Datenbanken sowie der »Financial Times« und des »Economist« zusammengetragen und analysiert. Mit etwa zwei Drittel der offiziellen Covid-19-Todesfälle bis Ende Juli aus 32 (größtenteils europäischen) Ländern und vier großen Städten, darunter viele mit größeren Ausbrüchen, gehören diese Datensätzen zu den umfassendsten zur Übersterblichkeit.

Die Analyse dieser Daten zeigt, dass es erhebliche Unterschiede bei der Übersterblichkeit gibt (siehe »Mehr als erwartet«). In den Vereinigten Staaten und Spanien – zwei der bisher am stärksten betroffenen Länder – tauchen rund 25 beziehungsweise 35 Prozent der übermäßigen Todesfälle in den offiziellen Covid-19-Todesfallstatistiken nicht auf. In anderen Ländern ist die Diskrepanz sogar noch größer. Etwa in Peru, wo satte 74 Prozent der Übersterblichkeit nicht auf gemeldete Covid-19-Todesfälle zurückgeführt werden. In anderen Ländern wie Bulgarien war die Übersterblichkeit während der Pandemie sogar negativ. Trotz des Virus sind hier also weniger Menschen gestorben als erwartet.

Daten-Grabungen

Die meisten Demografen sehen in der Übersterblichkeit das beste Vergleichsmaß für die Pandemie. Erst im Lauf der Zeit und im Rückblick werden uns feiner aufgelöste Daten die Auswirkungen der Pandemie im Detail verstehen lassen. Dann könnte man Todesfälle zum Beispiel in drei Kategorien einteilen: gezählte direkte Todesfälle, bei denen Covid-19 die Ursache war und als solche zugeordnet wurde; ungezählte direkte Todesfälle, die offiziell nicht dem Virus zugeordnet wurden; und indirekte Todesfälle, also solche auf Grund anderer Begleitumstände der Pandemie.

Pandemietracker, die von lokalen und nationalen Gesundheitsbehörden täglich aktualisiert werden, zeigen bisher ausschließlich direkte Todesfälle an. Aber selbst diese Zählung sei nicht so eindeutig, wie sie erscheinen mag, warnt Maimuna Majumder, Computerepidemiologin an der Harvard Medical School in Boston, Massachusetts. Schließlich sei es manchmal schwierig zu entscheiden, ob jemand an oder mit Covid-19 (also an einer anderen nicht verwandten Ursache) gestorben ist. »Wenn jemand gleichzeitig zwei Erkrankungen hat, wie soll man ihn oder sie da klassifizieren?«, fragt Majumer. Um solche unklaren Fälle zu berücksichtigen, brauche es ein Klassifizierungssystem, das Vorerkrankungen mit erfasst, da diese die Tödlichkeit von Covid-19 beeinflussen. Mit einem solchen System müsste man allerdings auf die Klärung der Todesursachen warten, was die Zusammenstellung der Datensätze auf etwa ein Jahr ausdehnen würde.

Heute beginnen Forscher damit, die Zuordnung von Todesfällen, die während der ersten sechs Monate der Pandemie falsch klassifiziert wurden, zu korrigieren. Zum Beispiel wurden im April die Totenzahlen für mehrere größerer Ausbrüche nach oben angepasst, darunter jene für Wuhan und in New York City.

Direkte Todesfälle, die nicht als solche gezählt wurden, können von Patienten rühren, deren Symptome zuerst nicht Covid-19 zugeschrieben wurden. Schlaganfälle und Lungenembolien seien zwei potenziell tödliche Komplikationen des Virus, die man anfangs womöglich übersehen habe, sagt Natalie Dean, Biostatistikerin an der University of Florida in Gainesville. »Wir lernen noch immer, wie sich die Krankheit genau manifestiert.«

Indirekte Todesfälle (siehe »Andere Todesursachen«) beeinflussen die Übersterblichkeit vermutlich nur gering. Zum Beispiel berichten einige Krankenhäuser, dass Krebspatienten und solche mit chronischen Erkrankungen ihre regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen ausfallen lassen. Auch Berichte über häusliche Gewalt haben an einigen Orten zugenommen. Psychologen und Psychiater sind besorgt über die zusätzliche Belastung bei Menschen, die an der Pandemiefront arbeiten oder von einem Lockdown betroffen sind. Allerdings ist noch nicht klar, ob die Zahl der Todesfälle in diesen Gruppen zugenommen hat.

Laut eines Berichts der US-Seuchenschutzbehörde CDC gingen in den ersten Tagen der Pandemie die Besuche in Notaufnahmen in den Vereinigten Staaten um mehr als 40 Prozent zurück. Dennoch seien die Krankenhäuser stark überlastet gewesen, sagt Majumder. »Da sind dann auch Menschen an anderen Erkrankungen gestorben, weil die Systeme, die anfänglich für Ihre Versorgung zuständig waren, nicht mehr funktioniert haben.« Vorläufige, unvollständige Daten der CDC geben einen ersten Eindruck vom Ausmaß dieser indirekten Todesfälle: Im April lagen die in den USA registrierten Todesfälle auf Grund von Diabetes 20 bis 45 Prozent über dem Fünf-Jahres-Schnitt; Todesfälle auf Grund von Durchblutungsstörungen des Herzens lagen zwischen 6 und 29 Prozent über der Norm.

Andererseits haben Lockdowns und Verhaltensänderungen wie Maskentragen und Händewaschen womöglich auch Todesfälle verhindert – insbesondere solche auf Grund anderer Infektionskrankheiten wie der Grippe. Und da weltweit große Teile der Bevölkerung daheim bleiben, dürften auch Todesfälle durch Verkehrsunfälle und bestimmte Arten von zwischenmenschlicher Gewalt zurückgegangen sein. Dieser Rückgang könnte einen Teil des Anstiegs der durch Covid-19 verursachten Übersterblichkeit verdecken.

Einige dieser Effekte zeigen sich in den verfügbaren Daten. Das globale Überwachungssystem FluNet stellte fest, dass die diesjährige Grippesaison um mehr als einen Monat kürzer war als üblich, wahrscheinlich wegen der strikten Kontaktbeschränkungen und verstärkter Hygiene. In Südafrika gibt es ein System zur Überwachung von Todesfällen, das auf dem Höhepunkt der Aidsepidemie eingeführt wurde und das zwischen natürlichen (zum Beispiel Krankheiten) und nicht natürlichen Todesursachen (zum Beispiel Gewalt) unterscheidet. Ein Team unter der Leitung von Debbie Bradshaw vom South African Medical Research Council in Kapstadt hat anhand dieser Daten herausgefunden, dass die Zahl der nicht natürlichen Todesfälle bis Ende März durch strenge Kontaktbeschränkungen auf die Hälfte der üblichen Zahl gesunken war. Als die Sperrmaßnahmen dann Ende Mai wieder aufgehoben wurden, stiegen diese Todesfälle wieder in etwa auf das übliche Niveau an.

Demografen werden wahrscheinlich nie mit absoluter Sicherheit sagen können, wie hoch genau der Tribut ist, den die Pandemie fordert. Wenn die Pandemie abgeklungen ist, wird es Monate, vielleicht sogar Jahre dauern, bis die drei Arten von Todesfällen entwirrt sind. Erst dann werden wir einschätzen können, wie viele Menschen auch ohne das Virus gestorben wären. »Wir konnten uns bisher nicht einmal darauf einigen, wie viele Menschen 1918 an der Grippe gestorben sind«, sagt Noymer. »Und wir hatten 100 Jahre, die Zahlen zu ermitteln.«

Bestandsaufnahme

Zwar helfen die Statistiken zur Übersterblichkeit auch jetzt, den Verlauf des Ausbruchs an verschiedenen Orten aufzuzeichnen. Aber erst wenn vollständige Daten zu Todesursachen vorliegen, werden Forscher in der Lage sein, das Ausmaß der direkten und indirekten Todesfälle in verschiedenen Ländern zu vergleichen – und damit die Auswirkungen eines Lockdown und anderen Interventionen einzuschätzen. Das schon jetzt zu versuchen, während die Pandemie noch wütet und die endgültige Zahl der Todesopfer nicht absehbar ist, findet Noymer riskant. »Wir haben einfach noch nicht genügend Abstand gewonnen.« Wir befänden uns noch immer mitten in einer steigenden Flut. »Das ist, als würde man versuchen, mitten in einem Hurrikan die Niederschlagsmenge zu bestimmen.«

Auch nach diesem Sturm werden die statistischen Analysen nur in wohlhabenden Ländern möglich sein. Denn nur sie verfügen über robuste CVRS-Systeme zur Registrierung von Geburten und Sterbefällen. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen sei die Zählung von Todesfällen viel schwieriger, sagt Irina Dincu vom Internationalen Zentrum für Entwicklungsforschung in Ottawa, Kanada. »Weltweit werden jedes Jahr etwa 50 Prozent der Todesfälle registriert«, sagt sie. »Die anderen 50 Prozent sind unsichtbar.«

Gloria Mathenge, CRVS-Beraterin bei der Pazifischen Gemeinschaft (einer internationalen Entwicklungsorganisation in Nouméa, Neukaledonien) kann sich viele Gründe vorstellen, warum so viele Todesfälle verborgen bleiben. Obwohl sich die Situation in pazifischen Inselstaaten wie Kiribati und Tonga verbessere, würden im Durchschnitt etwa 20 Prozent der Todesfälle in der Region nicht registriert, sagt sie. Bestehende Datensysteme seien oft in der kolonialen Vergangenheit ihrer Länder verwurzelt und trügen nicht den heutigen kulturellen und sozialen Normen Rechnung – etwa der Tatsache, dass viele Menschen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen nicht in Krankenhäusern sterben. Unter solchen Voraussetzungen fehlt schon die Grundlage für die Berechnung der normalem Sterblichkeit und damit auch die für die Übersterblichkeit.

Um die Zahl der Todesopfer in den ärmeren Ländern dennoch abzuschätzen, müssen Demografen auf weniger präzise Methoden wie Tür-zu-Tür-Befragungen zurückgreifen, sagt Stéphane Helleringer von der New York University in Abu Dhabi. Derartige Befragungen fänden allerdings nur selten statt. »Und wenn wir sie durchführen, sind sie schon längst überholt«, sagt er.

Bei alle diesen Grenzen der Übersterblichkeit, gibt es auch Demografen, denen es nicht so wichtig ist, ob ein Patient am Coronavirus selbst gestorben ist oder ob das Gesundheitssystem schlicht überfordert war. Aus ihrer Sicht können alle Todesfälle in irgendeiner Weise auf die Pandemie zurückgeführt werden. »Für mich lautet das Gedankenexperiment immer: Wie sähe das Jahr 2020 aus, wenn es die Pandemie nicht gäbe?«, sagt Noymer.