In den 1970er Jahren versetzte ein kanadisches Forscherehepaar die Medienlandschaft Nordamerikas in Aufruhr. Die Psychologen Mark und Linda Sobell hatten festgestellt, dass Menschen mit einer schweren Abhängigkeit lernen können, ihren Alkoholkonsum zu mäßigen. Bis dahin galt ausnahmslos: Die einzige Therapie ist die Abstinenz, also der komplette Verzicht auf Alkohol.

Im kalifornischen Patton State Hospital, einer psychiatrischen Klinik, behandelten die Sobells 70 abhängige Männer in stationärer Behandlung. 30 von ihnen sollten komplett auf Alkohol verzichten, die übrigen 40 ihren Konsum lediglich einschränken. Um das Verhalten umzuprogrammieren, standen allen bewährte Angebote wie Gruppentherapien, Selbsthilfegruppen und Rehabilitation zur Verfügung. Jeweils die Hälfte der Männer beider Gruppen erhielt zusätzlich eine neue Behandlung: In regelmäßigen Abständen sollten sie in verschiedenen simulierten Umfeldern – darunter eine Bar und eine häusliche Umgebung – den Umgang mit Alkohol lernen. Für diejenigen, die ihren Konsum reduzierten, hieß das maximal drei alkoholische Getränke, jedoch keine Spirituosen, zudem nach jedem Drink mindestens 20 Minuten warten und in kleinen Schlucken trinken. Wer die Regeln nicht einhielt, wurde mit leichten Elektroschocks bestraft, eine aus heutiger Sicht ethisch fragwürdige Methode.

Das Forscherpaar verfolgte die Entwicklung ihrer Probanden und stellte fest: Diejenigen, die ihren Konsum reduziert hatten, tranken zwei Jahre später unterm Strich geringere Mengen und an weniger Tagen als die übrigen Probanden. Eine Sensation! Bis dahin galt die Abstinenz, also der komplette Verzicht auf Alkohol, als einziger Ausweg aus der Sucht. Die Sobells hatten das in Frage gestellt. Sie tauften ihren neuen Behandlungsansatz »kontrolliertes Trinken«.

Ihre Ergebnisse waren eine »Kampfansage« an die Anonymen Alkoholiker (AA). Einer der Grundsätze dieser bis heute weltweit agierenden Selbsthilfeorganisation lautete: Abhängige Menschen haben die Kontrolle über ihr Trinkverhalten unwiderruflich verloren – sobald sie auch nur an einem Glas nippen, verlieren sie die Kontrolle. Damals wie heute propagieren die AA den vollständigen Verzicht auf Alkohol. Wer sich das zum Ziel gesetzt hat, kann an den Gruppentreffen teilnehmen. Zudem wurde die Arbeit der Sobells mit der Veröffentlichung einer Studie im renommierten Fachmagazin »Science« in Zweifel gezogen. Die Autoren hatten die Daten der Sobells erneut analysiert und waren zum Schluss gekommen, die scheinbar erfolgreiche Behandlung der Sobells sei am Ende doch fruchtlos gewesen. Auch in den Publikumsmedien machte die Kontroverse die Runde. Ein Fernsehbeitrag sprach gar von einem unverantwortlichen Experiment. Die Kritik ging so weit, dass den Sobells vorgeworfen wurde, ihre Daten gefälscht zu haben. Aber schlussendlich erklärten mehrere unabhängige Untersuchungsausschüsse in den USA und Kanada die Vorwürfe für nichtig. Der Ruf des Forscherpaars und des kontrollierten Trinkens war trotzdem geschädigt.

In der darauf folgenden Zeit wagten sich nur wenige Fachleute an das kontrollierte Trinken, das manchmal auch als Trinkmengenreduktion oder risikoarmes Trinkverhalten bezeichnet wird. In Deutschland wurde man erst in den 2000er Jahren wieder auf das Thema aufmerksam. Dafür sorgte der Psychologe Joachim Körkel von der Evangelischen Hochschule Nürnberg, der auf der Grundlage seiner Studien ein Selbstlernprogramm zum kontrollierten Trinken veröffentlichte. Es basiert auf verhaltenstherapeutischen Methoden und hilft Menschen, eine für sie passende Strategie zur Reduktion des Alkoholkonsums zu entwickeln. Dazu gehört zum Beispiel, sich realistische Ziele zu setzen, den eigenen Konsum zu protokollieren und später Bilanz zu ziehen. Körkel ist davon überzeugt: Der alternative Ansatz kann funktionieren. Und vielleicht dabei helfen, mehr Abhängige zu einer Behandlung zu bewegen.

Langer Weg zur Abstinenz

Zwar gilt nach wie vor: Menschen mit einer Abhängigkeit sollten wenn möglich vollständig auf Alkohol verzichten. Doch bis dahin ist es ein langer Weg. Zunächst steht die körperliche Entgiftung an. Die Patientinnen und Patienten werden im Krankenhaus überwacht und erhalten bei Bedarf Medikamente gegen ihre teils lebensbedrohlichen Entzugssymptome, die sich bereits wenige Stunden nach Beginn der Abstinenz einstellen. In der Regel ist die Entgiftung Teil eines dreiwöchigen Entzugs. In dieser Zeit erhalten die Betroffenen zusätzliche Behandlungsangebote wie eine Gruppentherapie, in der sie über ihre Erkrankung aufgeklärt und dazu motiviert werden, langfristig »trocken« zu bleiben.

An die erste Behandlungsphase schließt sich die bis zu sechs Monate dauernde Entwöhnung an, die stationär oder zu Hause stattfinden kann. Nun geht es darum, zu lernen, nicht rückfällig zu werden. Es folgt die Adaptionsbehandlung, in der die Erkrankten zurück in den Alltag und das Berufsleben finden sollen. Außerdem können sie sich an Beratungsstellen, Fachambulanzen, Psychotherapeuten oder Selbsthilfegruppen wenden. Helfen können auch Medikamente, die das Verlangen nach Alkohol reduzieren.

Solche Anti-Craving-Substanzen sollen die Trinkmenge und das Risiko eines Rückfalls verringern. In Deutschland sind Naltrexon und Nalmefen zugelassen. Sie binden sich an bestimmte Rezeptormoleküle und blockieren dadurch die Wirkung von körpereigenen Opioiden, die bei Alkoholkonsum für eine positive Stimmung sorgen. Bewährt hat sich außerdem das Medikament Acamprosat, das seine Wirkung vermutlich entfaltet, indem es Glutamatrezeptoren im Nervensystem blockiert.

Das Problem: Bis zum Ende der Entzugsbehandlung bleiben schätzungsweise nur etwa 20 Prozent der Erkrankten abstinent. Und von denen wiederum erleben zirka 40 bis 60 Prozent innerhalb der ersten zwei Jahre einen Rückfall. Dazu kommt, dass die Therapieangebote kaum in Anspruch genommen werden. Nur rund zehn Prozent der Alkoholabhängigen in Deutschland begeben sich überhaupt in eine Therapie. In die entsprechend spezialisierten Kliniken schaffen es gerade einmal drei bis vier Prozent. Damit ist die Lücke zwischen erkrankten und behandelten Personen größer als bei jeder anderen psychischen Erkrankung.

Einer Modellrechnung von Wissenschaftlern um Jürgen Rehm von der Technischen Universität Dresden zufolge könnte man knapp 2000 alkoholbedingte Todesfälle pro Jahr verhindern, wenn 40 Prozent der Erkrankten adäquat behandelt würden. Die Gründe für das Missverhältnis sind vielfältig: Manche schämen sich, andere verleugnen ihr Problem. Einige scheuen sich auch vor einer Behandlung, weil sie nicht wissen, wie diese aussieht und dass sie tatsächlich hilft. Und es gibt Betroffene, die keine Unterstützung suchen, weil sie nicht ganz auf Alkohol verzichten wollen. Insbesondere für solche Menschen könnte kontrolliertes Trinken sinnvoll sein.

»Wir sind dabei, einen Paradigmenwechsel herbeizuführen«, sagt der Psychiater Karl Mann, emeritierter Professor vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim. Er will weg vom »Alles-oder-nichts-Prinzip«, das besagt, dass Alkoholabhängige entweder abstinent oder abhängig sind – Zwischenstufen ausgeschlossen. Dabei stand Mann dem kontrollierten Trinken lange skeptisch gegenüber. Als Vertreter des »Abstinenzgebots« diskutierte er das kontrollierte Trinken mit Joachim Körkel in diversen Publikationen. »Ich bleibe bei meiner Meinung, es sei denn, es gibt Studien, die das Gegenteil beweisen«, habe er in derartigen Pro-und-Kontra-Berichten stets geschrieben. Die Beweise lieferte Mann in den nachfolgenden Jahren zum Teil selbst.

Der alternative Ansatz kann funktionieren. Und vielleicht dabei helfen, mehr Abhängige zu einer Behandlung zu bewegen

So war er an einer Studie von 2017 beteiligt, in der ein Datensatz von 22 005 US-Amerikanerinnen und -Amerikanern ausgewertet wurde. Zwischen 2001 und 2002 und zwischen 2004 und 2005 nahmen die Probanden an verschiedenen psychologischen Interviews teil und wurden zu ihrem Trinkverhalten befragt, woraufhin sie in verschiedene Risikogruppen eingeteilt wurden. Aus den Befragungen ließ sich schließen, ob die Männer und Frauen die Kriterien für eine Abhängigkeit erfüllten. Würden diejenigen, die ihren Konsum innerhalb von drei Jahren heruntergeschraubt hatten, auch seltener abhängig sein? Tatsächlich war das der Fall: 82 Prozent der Probanden, die unverändert viel tranken, waren zum Zeitpunkt der zweiten Erhebung abhängig, dagegen nur 24 Prozent derer, die ihren Konsum von hohen oder sehr hohen Dosen auf moderate Mengen reduziert hatten.

Höhere Lebensqualität durch kontrolliertes Trinken

Mann und seine Kollegen stellten außerdem fest, dass die Lebensqualität der Menschen deutlich anstieg, wenn sie ihren Konsum verringerten. Sie litten seltener an Angststörungen, Depressionen oder Bluthochdruck, und ihre Leberwerte besserten sich. Auch konsumierten sie weniger andere Drogen. In einer Metaanalyse von 2017 konnten Katrin Charlet und Andreas Heinz von der Charité Berlin zudem zeigen, dass reduzierter Konsum zu einer geringeren Sterblichkeit führt. In ihre Berechnung waren die Daten von 63 Studien eingeflossen.

Wie viel Alkohol ist im Rahmen eines Programms zum kontrollierten Trinken zulässig? Darüber weiß man bislang wenig. Sinnvoll ist vermutlich ein individuell angepasstes Vorgehen. So sieht das Selbstlernprogramm von Joachim Körkel vor, dass Betroffene sich ihr Ziel selbst stecken. Karl Mann rät dazu, den Konsum mindestens zu halbieren, besser noch um 80 Prozent herunterfahren – idealerweise von Anfang an. »Der Körper hat sich über viele Jahre an die tägliche Zufuhr von enormen Mengen Alkohol gewöhnt«, erklärt er. »Da muss man schon stärker reduzieren, hat dann aber auch relativ schnell ein Erfolgserlebnis.« Das motiviere die Betroffenen, dranzubleiben. Ein weiterer Vorteil: Man muss in keine Klinik, und die Gefahr, Entzugssymptome zu entwickeln, ist weitaus geringer als bei Abstinenz.

Inzwischen ist das kontrollierte Trinken unter bestimmten Bedingungen akzeptiert. Nachdem die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) 2010 die Verringerung der absoluten Trinkmenge als Therapieerfolg anerkannt hatte, hat das kontrollierte Trinken seinen Weg in die deutsche Leitlinie zur Behandlung von Alkoholabhängigkeit gefunden. Demnach ist eine Reduktion der Trinkmenge als vorübergehende Lösung erlaubt, sofern keine Abstinenz eingehalten werden kann. Karl Mann hält das für sinnvoll und betont, Abstinenz sei weiterhin das oberste Ziel.

Rückfällig durch Schnapspraline?

Skeptiker argumentieren gern, dass unwiderrufliche, neurobiologische Veränderungen im Gehirn eine Kontrolle über das Trinkverhalten unmöglich machen. Demnach könne eine einzige Schnapspraline noch nach Jahren der Abstinenz zu einem Rückfall führen. »Daran habe ich bis vor zehn Jahren auch geglaubt«, sagt Mann. »Wissenschaftlich ist das aber nicht belegt.«

Die Überlegung fußt auf verschiedenen neurobiologischen Beobachtungen. Bei Alkoholabhängigen sind bestimmte Hirnareale wie die Amygdala und das Striatum besonders aktiv, was zu impulsivem Verhalten führen kann, erklärt Sabine Vollstädt-Klein, Neurowissenschaftlerin am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim. Hingegen seien die über den präfrontalen Kortex gesteuerte Selbstkontrolle und Emotionsregulation schwächer ausgeprägt als bei Menschen ohne Abhängigkeit. »Das kann ein Grund dafür sein, dass jemand die Kontrolle über seinen Alkoholkonsum verliert«, sagt Vollstädt-Klein. Ob diese neuronalen Auffälligkeiten schon vor einer Abhängigkeit vorhanden sind oder erst durch Letztere entstehen, wird derzeit noch erforscht. Karl Mann vermutet, dass sich Veränderungen im Gehirn bei einer Abstinenz zurückbilden. Auch wenn einzelne Personen womöglich rückfällig würden, sobald sie geringe Mengen Alkohol zu sich nehmen, treffe das auf den Großteil wahrscheinlich nicht zu.

Fest steht: Wer häufig zur Flasche greift, dessen Körper wird mit der Zeit toleranter gegenüber der Substanz. »Ob jemand abhängig wird oder nicht, hängt aber nicht unbedingt von der Trinkmenge ab.« Entscheidend sei, aus welchen Gründen jemand Alkohol konsumiere. Diene die Substanz dazu, depressive Symptome loszuwerden, sei das problematisch. Wer abhängige Eltern hat, dessen Risiko ist ebenfalls erhöht.

Obgleich kontrolliertes Trinken in der hiesigen Leitlinie zumindest als vorübergehendes Therapieziel anerkannt ist, wird der Ansatz noch nicht überall akzeptiert. Karl Mann hofft, dass sich die Einstellung der Kritiker sowohl in Deutschland als auch international ändern wird, sobald die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA (Food and Drug Administration) der EMA in ihrer Empfehlung folgt. Nach langjährigen Verhandlungen zwischen der FDA und seiner Arbeitsgruppe ist er guter Dinge, es könne bald so weit sein.

Beim kontrollierten Trinken ist die Gefahr, Entzugssymptome zu entwickeln, weitaus geringer als bei Abstinenz

Möglicherweise verhilft die wachsende Akzeptanz des reduzierten Konsums auch den Anti-Craving-Substanzen zu mehr Popularität. »Naltrexon, Nalmefen und Acamprosat sind wirksam, aber kein Mensch verschreibt sie«, sagt Mann – weder in Deutschland noch im restlichen Europa oder in den USA. Er selbst hat die Wirksamkeit von Nalmefen 2013 in einer Studie belegt. Trotzdem würden nur zwei bis drei Prozent der Erkrankten medikamentös behandelt. Laut Mann liegt das daran, dass die Mittel eher unbekannt sind und viele Ärztinnen und Ärzte mangels Expertise darauf verzichten, sie zu verschreiben.

Der Suchtforscher vergleicht die Diskussion um das kontrollierte Trinken um die vor einigen Jahrzehnten geführte Debatte um Methadon, einen Ersatzstoff für Heroinabhängige. »Die wenigen Menschen, die dazu Studien gemacht haben, sind stark angegriffen worden«, sagt Mann. »Ähnlich wie die Sobells in Kanada.« Heute wird die Drogenersatztherapie nicht mehr angezweifelt und ist weit verbreitet: Rund die Hälfte der Heroinabhängigen in Deutschland wird mit Methadon behandelt. Vielleicht steht eine ähnliche Wende bald auch in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit durch kontrolliertes Trinken bevor.