Als die Sozialpädagogin Nicole Lindner zum ersten Mal Bekanntschaft mit einer Depression macht, ist sie schwermütig, kann nicht mehr schlafen und kommt morgens kaum aus dem Bett. »In meinem Kopf kreiste nur noch ein Gedanke: Ich schaffe das alles nicht! Ich war von allem überfordert«, erzählt die Mittvierzigerin. »Ich wusste auch gar nicht, welche Formen der Behandlung es überhaupt gibt.«

So geht es vielen Betroffenen. Während einer Depression wird auf einmal alles schwer: morgens aufstehen, sich anziehen, arbeiten gehen. Allein einen Termin beim Arzt zu vereinbaren, kann anstrengend sein. Sich über mögliche Behandlungen zu informieren und die richtige zu finden, ist schon für gesunde Menschen keine einfache Aufgabe. Aber obwohl es sich für die Betroffenen in dem Moment anders anfühlt: Es gibt Grund zur Hoffnung. Mit einer Psychotherapie lässt sich die Krankheit in den meisten Fällen gut behandeln.

Nicole Lindner geht zuerst zu einem Neurologen. Auf dessen Anraten schaut sie sich erst einmal online nach psychotherapeutischen Praxen in ihrer Nähe um. Deren Websites geben ihr einen ersten Eindruck, ob sie sich dort wohlfühlen könnte. Wenn ihr eine Praxis sympathisch ist, greift sie zum Hörer. Ihr ist bewusst, dass es verschiedene Arten von Psychotherapie gibt. Doch worin sie sich unterscheiden, weiß sie nicht.

Die vier Arten der Psychotherapie

Wer an einer Depression leidet, hat die Wahl zwischen vier Arten der Psychotherapie, den so genannten Richtlinienverfahren. Sie heißen so, weil der Gesetzgeber in der Psychotherapie-Richtlinie festgelegt hat, welche Behandlungsformen von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden, weil ihre Wirksamkeit als erwiesen gilt.

Eine davon ist die Verhaltenstherapie. Ungünstiges Verhalten ist erlernt und kann wieder verlernt werden – so lautet die Kernidee hinter dieser Form der Psychotherapie. Bei der Behandlung einer Depression versuchen die Therapeutinnen und Therapeuten, jene Verhaltensweisen, die zur Erkrankung beitragen, zu erkennen und zu verändern. Seit den 1970er Jahren konzentriert sich die Verhaltenstherapie vermehrt auf schädliche Denkmuster. Seitdem spricht man auch von »kognitiver Verhaltenstherapie«. Die Therapie einer Depression setzt gezielt an den negativen Gedanken und Gewohnheiten an, die die Krankheit befeuern. Selbstzweifel und Grübeleien werden in den Gesprächen hinterfragt. Typisch für die Verhaltenstherapie ist, dass sie vor allem die aktuelle Situation in den Blick nimmt und weniger in die Geschichte des Patienten eintaucht.

Der Vergangenheit widmet sich hingegen ausgiebig die analytische Psychotherapie, eine moderne Form von Sigmund Freuds Psychoanalyse. Sie dauert mindestens zwei Jahre, oft finden mehrere Sitzungen pro Woche statt. Der Patient verbringt die Stunden meist liegend und spricht dabei viel über seine Kindheit, insbesondere sein Verhältnis zu Vater und Mutter. Die Beschäftigung mit der eigenen Geschichte soll helfen, grundlegende innere Konflikte und Prozesse aufzudecken, die in der Psychoanalyse als Ursache von Depressionen gelten. Sie können sich auch in der therapeutischen Beziehung niederschlagen. Durch den Therapeuten als verlässliches Gegenüber soll sich der Patient mit der Zeit weiterentwickeln und psychische Konflikte überwinden.

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie fußt auf ähnlichen Annahmen wie die analytische Psychotherapie. Auch sie hält ungelöste innere Konflikte für die Ursache depressiver Symptome. Allerdings ist eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie meist kürzer angelegt und bearbeitet vor allem aktuelle psychische Konflikte, die immer wieder auftreten, anstatt die gesamte Lebensgeschichte aufzuarbeiten. Zudem liegt der Patient dabei nicht, sondern sitzt dem Therapeuten gegenüber.

Das jüngste Richtlinienverfahren ist die systemische Therapie. Die Grundidee lautet: Jeder Mensch ist in ein soziales System eingebettet, und nur in diesem Kontext ist eine Depression zu verstehen – als Ausdruck von Konflikten und Spannungen in jenem System. Die Therapie beschäftigt sich deshalb stärker mit den Beziehungen und dem Umfeld der Betroffenen: Familie, Partnerschaft, Freundeskreis, Arbeit. Wenn sich ein Teil eines Systems verändert, verändert sich das ganze System, lautet das therapeutische Prinzip. So kann es zum Beispiel helfen, die Kommunikation zu verbessern und Stärken des Patienten zu fördern.

Welches Verfahren hilft am besten?

Die kognitive Verhaltenstherapie hat wegen ihrer langen Forschungstradition bis dato die meisten Belege für ihre Effektivität gesammelt. Doch jede der vier Therapieformen hat inzwischen ihre Wirksamkeit bewiesen. Eine 2021 erschienene Analyse von mehr als 300 klinischen Studien mit mehr als 34 000 Probandinnen und Probanden kommt zu dem Schluss, dass alle anerkannten Psychotherapieverfahren gegen Depressionen helfen. Auch noch ein Jahr nach der Therapie ging es den Betroffenen unabhängig von der Therapieform spürbar besser, stellte das Team um den Psychologen Pim Cuijpers von der Freien Universität Amsterdam fest.

Die Verfasser der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Behandlung der Depression kommen ebenfalls zu dem Schluss, dass kein einzelnes Psychotherapieverfahren den anderen eindeutig überlegen ist. Vielmehr seien es gemeinsame Elemente, die die stimmungsaufhellende Wirkung zu einem Großteil ausmachten, etwa die tiefere Beschäftigung mit den eigenen Emotionen, das Aufdecken ungünstiger Muster und nicht zuletzt die vertrauensvolle Beziehung zum Therapeuten oder zur Therapeutin.

Das Phänomen, dass sich die Verfahren kaum in ihrer Wirkung unterscheiden, heißt auch »Dodo-Effekt« oder »Dodo-Bird-Verdict«. Benannt ist es nach dem Vogel in Lewis Carrolls Kinderbuch »Alice im Wunderland«, der bei einem Wettrennen alle zu Siegern erklärt. Was das über die Wirkweise von Psychotherapien aussagt, ist umstritten. Allerdings bedeutet es nicht, dass es egal wäre, für welches Verfahren man sich entscheidet.

»Handlungsorientierte Menschen fühlen sich vielleicht mit einer kognitiven Verhaltenstherapie wohler«Heinz Böker, Psychoanalytiker und Professor für klinische Psychiatrie an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich

Denn nicht jede Psychotherapie ist für jede Person gleich geeignet, heißt es weiter in der Leitlinie. Welches Verfahren zu wem passe, sei auch Typsache. Die Wahl sollten die Betroffenen deshalb gemeinsam mit ihrem Therapeuten oder ihrer Therapeutin treffen. »Grob könnte man sagen: Handlungsorientierte Menschen, die möglichst schnell eine Lösung finden möchten, fühlen sich vielleicht mit einer kognitiven Verhaltenstherapie wohler«, sagt Heinz Böker, Professor für klinische Psychiatrie, der die Forschungsgruppe Verlaufs- und Therapieforschung an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich leitet und an der Leitlinie mitgewirkt hat. »Wer viel über sich und seine Vergangenheit nachdenkt und sich selbst besser kennen lernen will, ist vermutlich in einer analytischen oder tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie besser aufgehoben«, so der Psychoanalytiker und Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie.

Nicole Lindner gehört eher zur handlungsorientierten Gruppe. Zumindest findet sie in ihrer ersten Psychotherapie, einer Psychoanalyse, nicht das, was sie zu diesem Zeitpunkt braucht. »Ich habe mich gut mit meiner Psychoanalytikerin verstanden. Wir haben viel über meine Kindheit gesprochen, die nicht einfach war. Ich bin aber oft rausgegangen und habe mich gefragt: Was bringt mir das jetzt in meiner aktuellen Situation?« Nachdem es ihr anfänglich besser geht, gleitet sie nach ein paar Monaten wieder in eine Depression ab.

Diesmal rät ihr ein Arzt zu einer Verhaltenstherapie. »Das hat sofort gepasst. Wir haben gleich am Anfang klare Ziele festgelegt wie ›Ich will in der Therapie lernen, Nein zu sagen‹ oder ›Ich möchte fürsorglich mit mir selbst umgehen und ab jetzt auch Unangenehmes ansprechen‹.« Nicole Lindner bekommt konkrete Anleitungen, ihre neue Therapeutin nimmt eine aktivere Rolle ein, und sie selbst muss aus sich herausgehen. »Ich habe Hausaufgaben bekommen. Zum Beispiel gab es in der Seniorenhilfe, für die ich arbeitete, eine Klientin, die sehr herrisch war und wollte, dass ich ihren Kronleuchter putze. Meine Therapeutin hat mich dazu animiert, der Frau Grenzen zu setzen. Wir haben passende Reaktionen geübt, weil ich mich mit Konflikten immer sehr schwergetan habe. Mit der Zeit wurde ich routinierter darin, und es hat sich echt etwas verändert.« Nicole Lindner stellte sich wieder Herausforderungen und schöpfte daraus neue Kraft.

»Eine Depression kann sich von Person zu Person und je nach Phase der Krankheit sehr unterschiedlich äußern«Frank Jacobi, Professor für klinische Psychologie und Psychotherapie an der Psychologischen Hochschule Berlin

Für Frank Jacobi, Professor für klinische Psychologie und Psychotherapie an der Psychologischen Hochschule Berlin, ist die Wahl des Therapieverfahrens auch eine Frage der Art und Schwere der Symptomatik: »Eine Depression kann sich von Person zu Person und je nach Phase der Krankheit sehr unterschiedlich äußern. ›Die Depression‹ gibt es nicht.« Sei ein Patient gerade schwer erkrankt, kraftlos und träge und ziehe sich immer mehr zurück, profitiere er wahrscheinlich am meisten von einer Verhaltensaktivierung, einer Methode, die in der Verhaltenstherapie einen festen Platz hat. Dabei wird die Person Schritt für Schritt dabei unterstützt, wieder stärker am Leben teilzunehmen, um die Antriebslosigkeit zu überwinden.

»Meine Therapeutin hat mit mir überlegt, wie ich mich wieder mehr mit Freunden verabreden könnte. Sie hat mich bestärkt, Dinge trotzdem zu tun, auch wenn mir nicht danach war«, erzählt Nicole Lindner. Ist die Antriebslosigkeit sehr ausgeprägt, sind zusätzlich Medikamente sinnvoll, die die Symptome so weit reduzieren, dass man für eine Psychotherapie aufnahmefähig genug ist. Eine 2018 im Fachblatt »The Lancet« erschienene Analyse einer Vielzahl klinischer Studien bestätigt den Nutzen von Antidepressiva bei schweren Depressionen.

Auch der Grund für die Depression kann mitunter einen Hinweis auf die geeignete Therapie liefern. Allerdings hat die Krankheit nie nur eine Ursache: Biologische Faktoren, frühe Erfahrungen und die aktuelle Lebenssituation wirken zusammen. »Wenn aber Verlusterlebnisse oder andere schlimme Erfahrungen aus der Kindheit eine entscheidende Rolle spielen, kann auch eine psychoanalytische oder tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie geeigneter sein«, sagt Frank Jacobi, der selbst Verhaltenstherapeut ist. »Dann ist es wichtig, an den Emotionen anzusetzen, etwa an der Trauer darüber, dass der Vater nie die Anerkennung gegeben hat, die der Patient gebraucht hätte.«

Der Züricher Psychiater Heinz Böker sieht das ähnlich. »Wenn jemand immer wieder in ungünstige Muster verfällt, die schon früh entstanden sind, kann das für eine psychoanalytische Behandlung der Depression sprechen. Gerade wenn die Person offen dafür ist, sich intensiv mit sich und der eigenen Lebensgeschichte auseinanderzusetzen«, sagt der systemische Psychotherapeut und Psychoanalytiker. »Und wenn sie damit umgehen kann, dass während der Sitzung auch einmal eine Weile geschwiegen wird.«

Alte Muster durch neue Erfahrungen korrigieren

Doch nicht immer lassen sich die einzelnen Therapieverfahren in der Praxis klar voneinander abgrenzen. In den vergangenen Jahren haben sich verhaltenstherapeutische und tiefenpsychologische Therapien angenähert. Es sind neue Verfahren entstanden, die Elemente aus beiden Richtungen miteinander verbinden, zum Beispiel das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy, kurz CBASP, entwickelt für Menschen, die an einer chronischen Form der Depression leiden. Viele dieser Betroffenen haben in ihrer Kindheit traumatische Erfahrungen gemacht und schon in jungen Jahren erste Symptome entwickelt. Sie haben oft Schwierigkeiten im zwischenmenschlichen Bereich, fühlen sich einsam und isoliert, hoffnungslos und voller Selbstzweifel.

Während andere Verfahren effektiver gegen die akute Form der Depression helfen, hat sich CBASP bei der chronischen Form als besonders wirksam erwiesen. Ein Hauptziel ist es, früh eingeübte Muster im Umgang mit anderen Menschen zu hinterfragen und zu verändern. Betroffene sollen lernen, ihre Beziehungen konstruktiv mitzugestalten. Langfristig sollen sie ihre pessimistischen Annahmen über sich und die Welt durch neue Erfahrungen korrigieren und so dem Kreislauf einer chronischen Depression entkommen.

»Aus systemischer Sicht ist die Person mit der Depression nur Symptomträger, eigentlich ist das System krank«Frank Jacobi, klinischer Psychologe und Psychotherapeut

Wenn sich eine Depression stark auf die zwischenmenschlichen Beziehungen auswirkt oder eine Krise in der Partnerschaft oder Familie der Auslöser sein könnte, ist die systemische Psychotherapie Mittel der Wahl. Denn bei dieser Therapieform ist es vorgesehen, dass Angehörige zu Sitzungen mitkommen können. »Aus systemischer Sicht ist die Person mit der Depression nur Symptomträger, eigentlich ist das System dysfunktional«, erklärt Frank Jacobi. »Dann ist es sinnvoll, die ganze Familie in den Blick zu nehmen, etwa wenn der Vater depressiv ist oder die Tochter eine Magersucht entwickelt hat.«

In vielen Fällen ist es allerdings nicht ganz eindeutig, welche Therapieform den größten Erfolg verspricht. Deshalb lautet der beste Rat: ausprobieren. Frank Jacobi empfiehlt, im Zweifel bei mehreren Therapeutinnen und Therapeuten einen Kennenlerntermin zu vereinbaren: »In den ersten Stunden, den so genannten probatorischen Sitzungen, bekommt man als Patientin oder Patient normalerweise ein Gefühl dafür, ob es passt. Wenn Sie sich bei der Person nicht nur gut aufgehoben, sondern auch zur Mitarbeit motiviert fühlen, ist das ein gutes Zeichen.«

Nicole Lindner geht es heute viel besser. In der Psychotherapie hat sie gelernt, sich mehr um sich selbst zu kümmern. Wenn ihr hin und wieder alles zu viel wird, spürt sie zwar, wie die Depression wieder nach ihr greift. Doch damit kommt sie heute klar: »Ich weiß jetzt, was zu tun ist.«