Es ist kaum zu glauben: Cholesterin verstopfe keine Blutgefäße und sei nicht für Herzinfarkte oder Schlaganfälle verantwortlich. Es bringe nichts, auf Butter, Wurst und Käse zu verzichten oder gar Statine zu schlucken, weil ein niedriger Cholesterinspiegel das Leben nicht verlängert. Dieser Meinung sind die Mitglieder von THINCS (The International Network of Cholesterol Sceptics), einem losen Netzwerk von Wissenschaftlern, die die so genannte Cholesterinhypothese anzweifeln. Sie stellen damit ein Dogma in Frage, das seit einem halben Jahrhundert existiert, das Mediziner und Gesundheitsbehörden weltweit vertreten und das jeder verinnerlicht hat: Je niedriger der Cholesterinspiegel, desto besser für die Gesundheit.

So sehr hat sich dieses Dogma in unsere Köpfe eingebrannt, so groß ist die Mehrheit seiner Befürworter, dass man sich unweigerlich fragt, ob sich die 91 Mitglieder von THINCS nicht verrannt haben. Doch einige von ihnen publizieren in angesehenen Fachzeitschriften wie Lancet, der dänische Arzt Uffe Ravnskov – wohnhaft im schwedischen Lund –, der THINCS 2002 gründete, hat alleine knapp 100 Publikationen zum Thema veröffentlicht und wurde zwei Mal für kritisches Denken in der Medizin ausgezeichnet.

"Alle großen Ernährungsstudien sind katastrophal ineffizient bis unwirksam ausgegangen"
Dieter Borgers

Die Angelegenheit bekommt eine zusätzliche Dimension, wenn man bedenkt, dass Statine – gängige Cholesterinsenker – wissenschaftlich und ökonomisch die erfolgreichste Medikamentengruppe der vergangenen 30 Jahre darstellen. 220 Millionen Menschen weltweit schlucken Statine, und 2011 betrug der Gesamtumsatz 25 Milliarden Dollar. "Statine sind ausgezeichnete Medikamente, um den Cholesterinspiegel zu senken. Nur bringt es nichts, ihn zu senken. Cholesterin ist kein Schadstoff und wird zu Unrecht verdammt", sagt der Kardiologe Michel de Lorgeril vom CNRS, das aktivste THINCS-Mitglied in Frankreich, wo aktuell eine Cholesterindebatte tobt.

Vom Bösen und Guten

Die Mehrheit der Mediziner sieht bislang in Cholesterin den Verursacher der Atherosklerose, die Hauptursache für Herzinfarkte und Schlaganfälle. Ärzte verstehen darunter, dass sich Blutgefäße verengen und versteifen, weil sie Cholesterin einlagern. "Diese Plaques können in Abhängigkeit vom Cholesteringehalt aufbrechen. In der Folge entsteht ein Verschluss des Gefäßes und damit ein Herzinfarkt", erklärt Thomas Münzel, Professor der Kardiologie an Universitätsklinikum Mainz. Ärzte unterscheiden zwischen dem "bösen" LDL- (Low density Lipoprotein) und dem "guten" HDL-Cholesterin (High density Lipoprotein). Da Cholesterin, eine wachsartige Substanz, im Blut nicht löslich ist, wird es per "Taxi" befördert: Das LDL transportiert den Stoff von der Leber – wo er hauptsächlich gebildet wird – in die Gewebe, während das HDL überschüssiges Cholesterin aus dem Blut zur Leber zurückführt.

Die Cholesterinskeptiker eint die gegenteilige Überzeugung: Cholesterin verursacht keine Atherosklerose. "Weil man nach Herzinfarkten in der Plaque der Gefäßwände Cholesterin fand, dachte man, dass eine Verringerung dieser Substanz günstige Auswirkungen hat", sagt Dieter Borgers, Professor am Universitätsklinikum Düsseldorf und Autor des Buches "Cholesterin: Das Scheitern eines Dogmas", das bereits 1992 erschien. Doch Cholesterin sei nur ein unschuldiger Zeuge des Geschehens, sagen diese Kritiker. Autopsiestudien an zufällig ausgesuchten Probanden hätten keinen Zusammenhang zwischen der LDL-Cholesterinkonzentration im Blut und dem Ausmaß der Atherosklerose gefunden [1]. "50 Prozent der Menschen, die einen Herzinfarkt erleiden, haben einen hohen Cholesterinspiegel. Die andere Hälfte hat einen niedrigen Cholesterinspiegel und dennoch Atherosklerose", so Ravnskov.

"Herzkranke müssen Statine nehmen"
Thomas Münzel

Der verstorbene neuseeländische Pathologe William Stehbens schreibt in einer seiner Publikationen [2]: "Atherosklerose ist eine degenerative Erkrankung der Gefäße. Sie kann bei Schimpansen, Gorillas und Papageien schwerwiegende Schäden hervorrufen, obwohl die Tiere vorwiegend Pflanzenfresser sind (...). Die Erkrankung ist ausgeprägter, wo der Druck hoch ist (...). Der Befall in einem Gefäß ist ungleichmäßig. Wenn die Atherosklerose, wie man immer behauptet, durch das im Blut zirkulierende Cholesterin hervorgerufen würde, muss man sich fragen, warum es an der einen Stelle zur Atherosklerose führt und gleich daneben nicht."

Welchen Einfluss hat die Ernährung?

In den 1970er Jahren verbreitete sich die Auffassung, dass sich der Cholesteringehalt im Blut über die Ernährung beeinflussen lässt. Damals zeigte der amerikanische Ernährungsforscher Ancel Keys in seiner berühmten "Seven Countries Study" [3], dass Menschen, die viel Fleisch, Butter, Milch und Eier und damit gesättigte Fettsäuren essen, mit höherer Wahrscheinlichkeit an einem Herzinfarkt sterben. Die Idee der "Herz-Diät" war geboren und gesättigte Fettsäuren von nun an gebrandmarkt. Sie standen im Verdacht, die Menge des LDL-Cholesterins im Blut zu erhöhen und damit die Atherosklerose zu fördern.

Kritiker werfen Keys vor, die sieben Länder bewusst ausgesucht zu haben, um seine Hypothese zu bestätigen [4]. Tatsächlich lässt sich der Cholesterinspiegel nur begrenzt über die Ernährung beeinflussen. "Nehmen wir viel Cholesterin mit der Nahrung auf, produziert der Körper weniger. Nehmen wir weniger mit der Nahrung auf, produziert der Körper mehr", sagt Ravnskov. Die heute empfohlene Mittelmeerdiät – viel Fisch, Olivenöl und Gemüse – senkt den LDL-Spiegel bei manchen Patienten um bis zu zehn Prozent, bei anderen ist sie wirkungslos.

"Alle großen Ernährungsstudien sind katastrophal ineffizient bis unwirksam ausgegangen. Es zeigte sich kein günstiger Einfluss der Cholesterinvermeidung", sagt Borgers. Einige Wissenschaftler zweifeln die schädliche Wirkung gesättigter Fettsäuren mittlerweile an [5]. Selbst das Hühnerei, das aufgrund seines hohen Cholesteringehaltes jahrzehntelang vom Speiseplan verbannt war, ist heute wieder rehabilitiert [6].

Lebenswichtiges Cholesterin

Entgegen der landläufigen Meinung ist Cholesterin lebenswichtig: Es kommt überall im Körper vor, in den Zellmembranen, im Gehirn und auch in der Muttermilch. Es ist außerdem ein Ausgangsstoff für Gallensäuren, Vitamin D und Sexualhormone. Wie viel Cholesterin im Blut zirkuliert, hängt von den Erbanlagen ab. Die Werte steigen mit dem Alter üblicherweise an. Ravnskov ist überzeugt, dass sich ein hoher Cholesterinspiegel günstig auswirkt. Dafür spreche, dass ältere Menschen mit einem hohen Cholesterinspiegel länger leben würden als diejenigen mit einem niedrigen Spiegel, obwohl das kardiovaskuläre Risiko mit dem Alter steige.

Der behandlungsbedürftige Cholesteringrenzwert wurde in den vergangenen Jahrzehnten stetig nach unten korrigiert. Heute gilt ein Grenzwert von 200 Milligramm pro Deziliter – damit haben 70 Prozent der deutschen Bevölkerung zwischen 40 und 60 Jahren einen angeblich erhöhten Cholesterinspiegel [7]. Ob und wie ein Patient therapiert wird, hängt von seinem Gesamtrisiko ab, in den nächsten zehn Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden. Um dieses Risiko zu ermitteln, verwenden Kardiologen den so genannten SCORE, bei dem Geschlecht, Alter, Raucherstatus, Blutdruck, LDL/HDL-Verhältnis und Vorerkrankungen einfließen. "Bei einem Patienten mit einem leicht erhöhten LDL-Spiegel können Sport und Diät vielleicht ausreichen. Ein Patient der raucht, an Bluthochdruck leidet und Diabetiker ist, hat ein stark erhöhtes Risiko. Entsprechend niedrig ist sein LDL-Zielwert und dazu muss er intensiver therapiert werden", erläutert Philipp Stawowy, Oberarzt am Deutschen Herzzentrum in Berlin.

Und behandelt wird mit Statinen. In den USA nehmen knapp 40 Prozent der erwachsenen Bevölkerung ein Statin ein, also rund 120 Millionen Menschen. In Deutschland sind es vier, in Frankreich fünf und in England acht Millionen. In der Tat senken Statine den Cholesterinspiegel zuverlässig. "Die Ergebnisse der großen, an Hunderttausenden von Patienten durchgeführten Studien klingen formell hervorragend, vor allem für Männer zwischen 40 und 70 Jahren, bei denen eine relative Senkung des Herzinfarktrisikos um etwa ein Drittel erreicht wurde", sagt Borgers. Die konkreten Zahlen lesen sich allerdings bescheidener: "Wenn 1000 Personen fünf Jahre lang ein Statin einnehmen, werden 18 einen Herzinfarkt vermeiden", lautet das Ergebnis einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse der Cochrane Collaboration [8].

Die Rolle der Statine

Statine wirken allerdings nicht, indem sie das LDL-Cholesterin senken, sagen die Cholesterinskeptiker. "Statine wirken grundsätzlich. Auch bei Patienten mit einem niedrigen LDL-Spiegel. Wäre ein hoher LDL-Spiegel die Ursache für Herzerkrankungen, müsste man den größten Effekt bei Patienten sehen, deren hoher LDL-Spiegel stark gesenkt wurde. Das ist nicht der Fall", schreibt Ravnskov [9]. Diskutiert wird eine prinzipiell entzündungs- oder blutgerinnungshemmende Wirkung der Statine.

"Das ganze Cholesterinmessen und präventive Therapieren ist ein teurer und unwissenschaftlicher Anachronismus"
Dieter Borgers

Umstritten ist, ob Statine Patienten auch vorsorglich zur Primärprävention verschrieben werden sollten – also gesunden Patienten mit einem höheren Cholesterinspiegel, was in vielen Ländern mittlerweile üblich ist [10]. "Im Bereich der Sekundärprävention gibt es nichts zu diskutieren. Herzkranke müssen Statine nehmen. Im Bereich der Primärprävention ist der Einsatz von Statinen in letzter Zeit hinterfragt worden. Etwa ein Drittel der Patienten, die ein Statin einnehmen, haben Muskelschmerzen als Nebenwirkung, die die Lebensqualität zum Teil doch deutlich einschränkt", sagt der Kardiologe Münzel, der Statine ab einem SCORE-Risiko – der Wahrscheinlichkeit, innerhalb von zehn Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden – von 20 Prozent empfiehlt. Mittlerweile warnt die amerikanische Gesundheitsbehörde FDA sogar vor den zum Teil massiven Nebenwirkungen der Statine. Und die französischen Gesundheitsbehörden empfehlen Statine inzwischen nur noch Herzkranken und Hochrisikopatienten.

Dieter Borgers findet daher klare Worte für die Hysterie um Cholesterinsenkung: "Je länger Menschen leben – und eine Lebenserwartung von 80 Jahren ist ein biblisches Alter –, desto größer ist nun einmal der Anteil derjenigen, die an Herz-Kreislauf-Krankheiten sterben. Das ganze Cholesterinmessen und präventive Therapieren ist ein teurer und unwissenschaftlicher Anachronismus, der nur jenen dient, die ihre Brötchen damit verdienen."