A drug to start with and to stay with – ein Medikament, mit dem man anfängt und bei dem man bleibt. So bewarb der Pharmakonzern Purdue sein neues Wundermittel OxyContin. Der griffige Spruch sollte sich auf schreckliche Weise bewahrheiten: Seit seiner Einführung im Jahr 1996 avancierte die Pille zu einem der beliebtesten Schmerzmittel in den USA – und trug gleichzeitig zur tödlichsten Drogenepidemie in der Geschichte des Landes bei. In der Altersgruppe der unter 50-Jährigen stellen Drogen mittlerweile die häufigste Todesursache überhaupt dar, noch vor Verkehrsunfällen und Waffengewalt. Doch wie kam es eigentlich dazu? Antworten auf die fünf wichtigsten Fragen zur Opioid-Epidemie.

Wo liegen die Wurzeln der Krise?

Noch bis in die 1980er Jahre hinein hatten Ärzte starke Skrupel, ihren Schmerzpatienten leichtfertig Opioide zu verabreichen. Zu groß war die Sorge, damit versehentlich eine Suchterkrankung auszulösen. Das jedoch änderte sich in Reaktion auf einen Leserbrief im "New England Journal of Medicine" aus dem Jahr 1980. In nur fünf Sätzen erklärte das Autorenduo Jane Porter und Hershel Jick, eine Suchterkrankung nach Gabe von Betäubungsmitteln käme unter Krankenhauspatienten nur extrem selten vor. Von einer ernst zu nehmenden Forschungsarbeit war diese kurze Notiz weit entfernt.

Trotzdem zog sie weite Kreise, wurde gar zur "ausgiebigen Studie" hochstilisiert. Es folgten mehrere Papers, die Opioide als sichere, nebenwirkungsarme Arzneien beschrieben. Lobbyorganisationen wie die American Pain Society nahmen Ärzte in die Pflicht, die Leiden ihrer Patienten ernster zu nehmen, und erklärten Schmerzen kurzerhand zum "fünften Vitalzeichen". Das änderte die Verschreibungskultur merklich: Die potenten Schmerzkiller waren nicht länger terminalen Krebspatienten oder Menschen mit starken akuten Schmerzen vorbehalten. US-Kliniker verschrieben Opioide nun auch in weniger extremen Fällen – etwa bei Rückenleiden oder Knieproblemen.

Der Durchbruch kam dann mit OxyContin, einer neuen Pille mit dem Wirkstoff Oxycodon. Die Substanz kann halbsynthetisch aus einem Opiat namens Thebain hergestellt werden, das in verschiedenen Mohnarten vorkommt. Zwölf Stunden Schmerzfreiheit, so lautete das Versprechen von Purdue. Der Pharmakonzern bewarb seinen neuen Heilsbringer mit einer aggressiven Kampagne: Mehr als 30 000 Gutscheine verteilten seine Vertreter an die Ärzteschaft. Mit den Coupons konnten sich Patienten damals ihre erste Ration gratis abholen. Die besondere Beschaffenheit der Pille würde dafür sorgen, dass das enthaltene Opioid nur langsam freigesetzt würde. Das sollte das Missbrauchsrisiko deutlich reduzieren und so auch die Suchtgefahr senken.

Der Mechanismus war allerdings leicht zu umgehen: Wer die geballte Wirkung sofort spüren wollte, musste die Pille lediglich zerbeißen oder zermahlen und in Wasser auflösen. Auch das Zwölf-Stunden-Versprechen erwies sich als nicht haltbar. Bei vielen Patienten klingt die Wirkung weitaus früher ab. Das wiederum bahnt den Weg für andere, oft gefährlichere Mittel der Schmerzreduktion. In einem Gerichtsverfahren bekannte sich Purdue 2007 schuldig, die Öffentlichkeit über die Nebenwirkungen seines Medikaments getäuscht zu haben – und zahlte eine Rekordsumme von 600 Millionen Dollar.

Was führte zur massiven Ausbreitung der Opioide?

Zu diesem Zeitpunkt war das Kind aber schon in den Brunnen gefallen. "Die Entscheidungsträger wollten den so genannten 'Medikamentenmissbrauch' stoppen, ignorierten aber das Problem der Überverordnung", erklärt Opioid-Forscher Andrew Kolodny von der Brandeis University in Massachusetts in der Hochschulzeitschrift "Heller". "Es ging vor allem darum, Kinder von Omas Medizinschrank fernzuhalten. Aber niemand überlegte, warum Oma überhaupt Opioide in ihrem Medizinschrank hatte."

Tatsächlich verschreiben viele US-Kliniker die Schmerzmittel nicht nur leichtfertig, sondern zum Teil auch missbräuchlich: In einschlägig bekannten Arztpraxen können sich Patienten nach einem oft nur oberflächlichen Gesundheitscheck ihre Medizin abholen – gegen Zahlung einer üppigen Gebühr, meist 200 bis 400 US-Dollar. Nicht wenige von ihnen verkaufen die Substanzen dann auf der Straße weiter. Allein im Jahr 2015 schloss der Staat Florida 250 dieser "Pillenschleudern".

Strengere Verschreibungsrichtlinien allein können das Problem jedoch nicht lösen. Einmal abhängig, steigen einige Patienten auf Heroin um. Der Stoff ist günstiger, potenter und in vielen Fällen auch leichter erhältlich als die Schmerzpillen auf Rezept.

Zur Misere trägt noch eine dritte Substanz bei: Fentanyl. Das weiße, geruchlose Pulver kann im Gegensatz zu Heroin vollkommen synthetisch erzeugt werden – und wirkt bis zu 50-mal intensiver. Bis ins Jahr 2013 hinein spielte die Substanz auf dem Schwarzmarkt eher eine Nebenrolle. In den letzten Jahren änderte sich das jedoch massiv: 2016 hatte sich die Zahl der Berichte über Fentanyl im Vergleich zum Vorjahr mehr als verdoppelt. Nicht alle nehmen die Substanz in voller Absicht zu sich: Heroin-Dealer in den USA reichern ihre Ware zuweilen mit Fentanyl an, um die Wirkung zu verstärken. Wer um die Extrazutat nicht weiß, verschätzt sich dann schnell in der Dosis. Die Konsequenz: Überdosierung.

Was sind die Folgen?

Opioide können Schmerzen lindern, Ängste lösen und euphorische Zustände auslösen. Doch daneben beeinflussen sie auch jene Regionen des Gehirns, die für die Atmung zuständig sind. Wer zu viel nimmt, riskiert deswegen einen Atemstillstand. Mittlerweile sind Drogen für einen von 50 Todesfällen in den USA verantwortlich. Allein zwischen 2000 und 2015 starben etwa eine halbe Million US-Amerikaner an einer Opioid-Überdosis. Im Jahr 2016 kletterten synthetische Mittel wie Fentanyl an die Spitze der Rangliste. Diese Art von Opioiden töteten 2016 offenbar erstmals noch mehr Menschen als Heroin oder rezeptpflichtige Schmerzkiller. Das geht aus vorläufigen Daten der US-Gesundheitsbehörde CDC hervor.

Dazu gesellen sich weitere schädliche Auswirkungen: Nehmen Frauen während ihrer Schwangerschaft Opioide ein, kommen ihre Kinder häufig mit einer Abhängigkeit auf die Welt. 27 000 Fälle dieses Entzugssyndroms bei Neugeborenen zählte die Agentur Reuters in Rückgriff auf Daten des US-Gesundheitsministeriums im Jahr 2013 – mehr als fünfmal so viele wie noch zehn Jahre zuvor. Dazu kommen zahlreiche Neuinfizierungen mit Hepatitis B und C sowie HIV. Das grassierende Rauschmittelproblem führt zu familiären Krisen, Beschaffungskriminalität und belastet das ohnehin fragile Gesundheitssystem der USA. Mehr als eine halbe Billion Dollar habe das Opioid-Problem allein im Jahr 2015 verschlungen, errechnete der Wirtschaftsrat des Weißen Hauses (CEA).

Am heftigsten trifft es den Nordosten der Vereinigten Staaten, etwa Neuengland, Appalachia und den "Rostgürtel", eine Industrieregion zwischen den Großen Seen und der Ostküste. Die meisten der Abhängigen sind weiße US-Amerikaner, häufig aus der Mittelschicht. Suchtpatienten, die im vergangenen Jahrzehnt anfingen, Heroin zu nehmen, waren zu 90 Prozent weiß – so das Ergebnis einer Forschungsarbeit von Theodore Cicero und Kollegen aus dem Jahr 2014. Bei früheren Drogenwellen war das anders: Unter der Crack-Epidemie der 1980er Jahre litten beispielsweise vor allem schwarze US-Amerikaner.

Die genauen Ursachen für diese Entwicklung liegen im Unklaren. Andrew Kolodny wartet mit einer überraschenden Erklärung auf: "Wenn ein Patient schwarz ist, fürchtet der Arzt oft eher eine Abhängigkeit, hat Sorge, dass der Patient die Pillen verkaufen könnte, oder er nimmt die Schmerzen weniger ernst", erzählt der Suchtexperte in einem Interview mit dem Radiosender NPR. "Schwarze bekommen weniger Betäubungsmittel verschrieben, deswegen werden sie auch seltener abhängig von der Arznei."

Paradoxerweise könnten es also ausgerechnet rassistische Stereotype sein, die nichtweiße Amerikaner vor einer Abhängigkeit bewahren. In den letzten Jahren trifft die Epidemie zwar vermehrt auch den schwarzen Teil der Bevölkerung, wie die Gesundheitsbehörde CDC berichtet. Der Missbrauch von rezeptpflichtigen Schmerzkillern wie OxyContin bleibt dennoch ein vorrangig weißes Phänomen: Im Jahr 2015 waren weiße im Vergleich zu schwarzen US-Bürgern doppelt so stark gefährdet, an einer Überdosis dieser Medikamente zu sterben.

Wie versucht man, die Krise einzudämmen?

Opioide können offenbar schlimmen Schaden anrichten. Warum verbannt man die Substanzen dann nicht einfach vollständig aus den Apotheken und Krankenhäusern? Der Grund dafür ist, dass nach wie vor viele Patienten von den Medikamenten enorm profitieren. In der Palliativmedizin können sie Krebspatienten ein erträglicheres Leben ermöglichen und unnötiges Leid verhindern. Auch bei akuten Schmerzen nach einer Operation leisten Substanzen wie Oxycodon gute Dienste. Das Problem ist also keineswegs, dass die Medikamente überhaupt im Umlauf sind, sondern dass sie inflationär verschrieben werden. Um die Krise einzudämmen, versuchen Gesundheitsbehörden nun, die Verordnung dieser Medikamente stärker zu überwachen – und die eingangs erwähnten "Pillenschleudern" stillzulegen.

Ein anderer Ansatz konzentriert sich darauf, im Fall einer akuten Überdosis rasch einzugreifen. Das Gegengift Naloxon ist in dieser Hinsicht ein regelrechtes Wundermittel: Es hemmt die Opioid-Rezeptoren im Gehirn, kann sogar bereits gebundene Opioide von den Rezeptoren entfernen – und so einen drohenden Tod verhindern. Mittlerweile tragen viele Einsatzkräfte von Feuerwehr und Polizei das Gegengift bei sich, um im Notfall Leben retten zu können. Doch Naloxon allein wird die Epidemie nicht aufhalten können. Der US-Notarzt Scott Weiner untersuchte gemeinsam mit Kollegen, wie es etwa 12 000 Patienten mit Opioid-Überdosis in den zwölf Monaten nach dem Notfall erging. Das traurige Fazit: Mehr als sechs Prozent starben noch am Tag der Naloxongabe. Von zehn Patienten überlebte einer das folgende Jahr nicht.

Bei einer Heroinabhängigkeit helfen oft so genannte Substitutionstherapien: Statt auf absolute Enthaltsamkeit zu pochen, konzentriert sich dieser Behandlungsansatz darauf, Schaden zu begrenzen. An Stelle von Heroin nehmen die Suchtpatienten dann beispielsweise Methadon oder Buprenorphin ein – beide Präparate sind zwar ebenfalls Opioide, aber nebenwirkungsärmer und sicherer in der Handhabung. Obwohl der Ansatz nachweislich die Lebensqualität der Patienten verbessern kann, stockt die Umsetzung: Die Wartezeiten für die Substitutionsprogramme betragen in den USA vielerorts ein Jahr und länger. Eine privat finanzierte Therapie können sich viele Abhängige nicht leisten.

Daneben wird der Ruf nach niedrigschwelligen Angeboten laut. Gefordert wird etwa der Ausbau von offiziellen Drogenkonsumräumen für Heroin und andere Substanzen. Kommt es zu einem medizinischen Notfall, kann das geschulte Personal hier schnell eingreifen – und manchmal sogar Leben retten. Diese "Fixerstuben" sind allerdings gerade unter konservativen Entscheidungsträgern umstritten, ebenso wie das so genannte Drugchecking, bei dem Nutzer eine unbekannte Substanz anonym testen lassen können. Enthält ein Pulver dann beispielsweise neben Heroin auch das hochpotente Fentanyl, könnte eine chemische Analyse rechtzeitig vor dem zusätzlichen Inhaltsstoff warnen und so eine mögliche Überdosis verhindern.

Wäre eine derartige Epidemie auch in Deutschland vorstellbar?

Auch in hier zu Lande verschreiben Ärzte häufig Opioide. Laut Statistiken des Suchtstoffkontrollrats fallen auf jeden Bundesbürger pro Jahr durchschnittlich elf Tage mit Opioid-Nutzung. Damit läge Deutschland hinter den USA und Kanada auf Platz drei weltweit. Oxycodon, die Substanz also, die die Opioid-Krise in den USA mitverursacht hat, ist auch in Deutschland verfügbar. Das Unternehmen Mundipharma, ebenfalls gegründet von den Eigentümern des US-Pharmariesen Purdue, vertreibt die Arznei unter Markennamen wie Oxygesic oder Targin.

Daneben finanziert der Konzern einflussreiche Kampagnen, etwa "Schmerzfreie Stadt Münster" oder "Schmerzfreies Krankenhaus" – mit dem Ziel, Ärzte zu schulen oder Kliniken zu zertifizieren. US-Kongressabgeordnete wandten sich 2017 in einem eindringlichen Schreiben an die damalige WHO-Generaldirektorin Margaret Chan. Sie warnten vor einer Globalisierung der Opioid-Krise: "Mundipharma benutzt heute viele derselben täuschenden und rücksichtslosen Praktiken, um OxyContin im Ausland zu verkaufen", heißt es in dem Brief.

Dennoch blieb Deutschland bislang von einer Epidemie wie in den USA verschont. Zwar gibt es auch hier zu Lande Fälle von Opioid-Missbrauch, doch das Ausmaß ist weitaus geringer. Knapp 800 Menschen starben in Deutschland laut BKA-Statistik an einer Überdosis Opioiden. Zum Vergleich: Fast 45 000 Todesfälle durch die gleiche Substanzklasse vermeldet die US-Gesundheitsbehörde CDC für die vergangenen zwölf Monate bis Juni 2017. Wie lassen sich diese Unterschiede erklären? "Im Vergleich zu den USA verfügen wir trotz mancher Probleme über ein gut ausgebautes und effektives Gesundheitssystem, das wohl weniger dazu führen wird, dass Schmerzpatienten auf illegale Substanzen umsteigen", meint der Münchner Psychiater und Suchtexperte Oliver Pogarell in einem Interview mit der "Süddeutschen Zeitung". Auch das strenge Betäubungsmittelgesetz mag dazu beitragen, dass deutsche Ärzte Opioide etwas zurückhaltender verschreiben.

Vor einer Opioid-Welle sind wir hier zu Lande dennoch nicht gefeit: Immer mehr Ärzte verschreiben auch bei uns hochpotente Schmerzmittel bei chronischen Leiden, wie aus Daten der Barmer GEK hervorgeht. Jeder vierte Langzeit-Opioid-Patient gilt in Deutschland als suchtgefährdet.