»Ärzte verlassen sich beim Behandeln kleiner Kinder auf das, was die Eltern über deren Krankengeschichte berichten.« Mit diesem Satz beginnt der britische Kinderarzt Roy Meadow den ersten wissenschaftlichen Artikel zum Thema Münchhausen-by-proxy-Syndrom, erschienen 1977 in »The Lancet«. Die Aussage scheint trivial. Doch den Angaben der Eltern grundsätzlich erst einmal vertrauen zu müssen, ist im Umgang mit dem Syndrom ein bis heute ungelöstes Dilemma.

Die Bezeichnung geht auf die literarische Figur des Baron Münchhausen zurück, der für seine fantastischen Lügengeschichten bekannt ist. In den 1950er Jahren wurde nach ihm zunächst das Münchhausen-Syndrom benannt: Die Betroffenen täuschen ohne ersichtlichen Grund eine Krankheit vor, unterziehen sich unnötigen Untersuchungen und Therapien. Dichten sie stellvertretend einer anderen, von ihnen abhängigen Person eine Krankheit an, lautet die Diagnose Münchhausen-by-proxy. Manchmal ist das Opfer ein pflegebedürftiger Erwachsener, aber fast immer handelt es sich um ein Kind.

Roy Meadow schildert den Fall des kleinen Charles: Schon im Alter von sechs Wochen leidet er erstmals unter Brechattacken. Die Ärzte finden eine zu hohe Natriumkonzentration in Blut und Urin, suchen jedoch ein Jahr lang vergeblich nach der Ursache. Bis jemandem auffällt, dass die Symptome stets daheim einsetzen. Man behält das Kind eine Weile im Krankenhaus, hält die Mutter von ihm fern. Die Symptome verschwinden – und kehren zurück, als sie wieder zu ihm darf. Man vermutet, dass sie dem Jungen große Mengen Salz einflößte. Während Ärzte und Sozialdienst das weitere Vorgehen planen, wird er noch einmal in die Obhut der Mutter entlassen. Ein folgenschwerer Fehler. Als er erneut mit einer Natriumvergiftung ins Krankenhaus kommt, können sie ihn nicht mehr retten.

Sechs Prozent der betroffenen Kinder sterben an den ihnen zugefügten Leiden, ergab eine Übersichtsstudie mit rund 450 Fällen. Laut einer weiteren mit fast 800 Fällen kam es bei 7,4 Prozent zu einem tödlichen Ende. Um die Gefahr rechtzeitig zu bannen, ist vor allem eines wichtig: die bekannten Warnzeichen zu kennen.

1. Wann handelt es sich um ein Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom?

Das Störungsbild hat mehrere Namen (im Englischen auch: »factitious disorder imposed on another«) und noch viel mehr Gesichter. Typischerweise bringen Mütter, selten auch Väter oder andere Angehörige ihr Kind wiederholt zum Arzt und täuschen bei ihm eine Erkrankung vor: Sie erfinden oder übertreiben Beschwerden, manipulieren Proben, Tests oder Krankenunterlagen. In mindestens jedem zweiten Fall machen sie nicht nur falsche Angaben oder verfälschen die Daten, sondern führen die körperlichen Symptome selbst herbei, und das womöglich noch auf der Intensivstation. Beispielsweise flößen sie ihrem Opfer Salz, Insulin, Abführmittel oder andere Medikamente ein, infizieren Wunden mit Fäkalien oder Schmutz, hindern Verletzungen am Heilen oder bedecken das Gesicht mit einem Kissen, um den Atem vorübergehend zum Stillstand zu bringen. Denkbar ist auch, dass tatsächlich eine Krankheit vorliegt und sie dem Kind die nötigen Medikamente vorenthalten, um die Genesung zu verhindern.

Das Verhalten gilt aber nur dann als Münchhausen-by-proxy-Syndrom, wenn es nicht nur einem materiellen Vorteil dient und wenn keine andere psychische Störung vorliegt, die es besser erklären würde. Diese Bedingungen stellen die Weltgesundheitsorganisation und die Amerikanische Psychiatrische Gesellschaft in ihren Klassifikationssystemen, der ICD-10 und dem DSM-5. Sie zählen Münchhausen- und Münchhausen-by-proxy-Syndrom zu den »artifiziellen Störungen«, dem bewussten und manipulativen Vortäuschen von Beschwerden. Rund ein Prozent der Patienten von Krankenhäusern leiden darunter, berichtete der 2018 verstorbene Psychiater Harald Freyberger. »Sie kommen in verschiedensten Formen in nahezu allen medizinischen Fächern vor.«

2. Wie viele Kinder sind betroffen?

Die Störung ist zwar selten – doch Studien dazu sind ebenfalls rar. So lautet das Fazit von Michael Kelly von der Stanford Medical School und Brenda Bursch, Professorin für Psychiatrie und Pädiatrie an der University of California in Los Angeles in einem Forschungsüberblick von 2018. In England seien jedes Jahr ungefähr 0,5 bis 2 von 100 000 Kindern bis 16 Jahren betroffen. Allerdings beruhen die Zahlen auf einer Längsschnittstudie, die nur wenige konkrete Varianten wie Vergiftungen und Ersticken untersuchte. Bei Säuglingen im ersten Lebensjahr sollen es bis zu 3 auf 100 000 Fälle sein.

In Deutschland hat Martin Krupinski, Leiter der Forensischen Psychiatrie am Universitätsklinikum Würzburg, 379 Kinderkliniken nach Münchhausen-by-proxy-Fällen befragt und 203  Rückmeldungen erhalten. Über einen Zeitraum von im Schnitt elf Jahren wurden demnach 91 gesicherte Fälle sowie 99 Verdachtsfälle dokumentiert. Jungen und Mädchen waren etwa gleich oft betroffen und in dieser Studie im Schnitt vier Jahre alt. Womöglich aber wurden jüngere Kinder nur unzureichend erfasst, denn andere Studien deuteten eher auf ein mittleres Alter von ein bis drei Jahren hin. Bei bis zu 2 von 100 000 Betroffenen wären bundesweit pro Jahr insgesamt mehr als 100 Fälle zu erwarten.

3. Wer sind die Täter?

Den meisten Studien zufolge handelt es sich in ungefähr neun von zehn Fällen um die Mutter des Kindes. Die oben genannte Übersichtsstudie fand unter knapp 800 Fällen (davon gut jeder zweite aus Europa) nur rund drei Prozent Männer, davon fast alle die Väter der Kinder. Auch die Übrigen waren nahezu alle Frauen, darunter Babysitter oder Großmutter. Drei Viertel waren verheiratet, und knapp die Hälfte hatte schon einmal in einem Gesundheitsberuf, häufig in der Krankenpflege, gearbeitet.

Ein Drittel wurde in der Kindheit selbst misshandelt, und ebenfalls ein Drittel hat schon einmal eine Krankheit vorgetäuscht oder unter somatoformen Störungen gelitten, also unter körperlichen Beschwerden ohne erkennbare organische Ursache. Häufig lagen darüber hinaus Persönlichkeitsstörungen vor, meist gekennzeichnet durch impulsives, dramatisierendes, antisoziales oder narzisstisches Verhalten. Dennoch gelingt es den Frauen in der Regel, freundliche und enge Beziehungen zum Klinikpersonal zu entwickeln. Die wenigen männlichen Täter verhalten sich eher anmaßend und fordernd.

Der Kürze halber wird im Folgenden der Täter als Mutter oder Frau bezeichnet und der Partner als Vater, obwohl natürlich jede andere Geschlechterkonstellation denkbar ist.

4. Warum tun die Frauen das?

Ein Motiv gilt als entscheidend: Die Krankenrolle des Kindes bietet ihnen die Möglichkeit, in der Rolle der aufopferungsvollen Mutter Sympathie und Aufmerksamkeit, Unterstützung und Anerkennung zu bekommen sowie Beziehungen aufzubauen und sich ihrer »Krankenhausfamilie« zugehörig zu fühlen. Andere Probleme, Konflikte oder Pflichten könnten sie auf diese Weise vernachlässigen und den Fokus auf das kranke Kind und ihr mütterliches Engagement legen.

Der Würzburger Psychiater Martin Krupinski vermutet dahinter eine gestörte Identität. »Offensichtlich gelingt es den Täterinnen nicht, zwischen ihren eigenen Bedürfnissen und Nöten sowie denen ihrer Kinder hinreichend zu unterscheiden.« Die Wurzeln lägen häufig in emotionaler Vernachlässigung und Verlassenheitsgefühlen in der eigenen Kindheit. »Das Leid ihres Kindes nehmen sie als Nebenprodukt ihrer anderweitig nicht artikulierbaren Not in Kauf, um die Krankenrolle zu erlangen«, erklärt er. Das von ihnen verursachte Leid würden sie auf ärztliche Unkenntnis und Fehlbehandlung schieben.

»Das Leid ihres Kindes nehmen sie als Nebenprodukt ihrer anderweitig nicht artikulierbaren Not in Kauf, um die Krankenrolle zu erlangen«
Martin Krupinski, Leiter der Forensischen Psychiatrie am Universitätsklinikum Würzburg

Opfer von Misshandlung und Vernachlässigung entwickeln häufig einen unsicheren Bindungsstil und eine gestörte Bindung zum eigenen Kind. Gregory Yates vom King's College in London und Christopher Bass vom Universitätsklinikum in Oxford halten außerdem eine andere traumatische Ursache für möglich: »Es könnte sein, dass die Mutter-Kind-Beziehung durch Geburtskomplikationen gestört ist«, beispielsweise eine Frühgeburt oder einen Notkaiserschnitt.

Wie viel Bedeutung etwaigen materiellen Vorteilen zukommt, ist umstritten. Die Ursachen der Misshandlung sind längst noch nicht geklärt, glauben Michael Kelly und Brenda Bursch.

5. Warum bleiben die Fälle so lange unentdeckt?

Ein bekannter Fall in den USA ist der von Kathy Bush, die ihre Tochter dutzende Male infiziert oder vergiftet haben soll, sie rund 200-mal ins Krankenhaus brachte und 40 Operationen durchführen ließ. Wie konnte das niemand merken?

»Im Schnitt braucht es vom Beginn der Symptome bis zur Diagnose zwischen 15 und 22 Monate«, berichten Brittany Abeln und Rene Love von der University of Arizona 2018. Sie führen das auf wechselnde Ärzte und deren unermüdliches Bemühen zurück, eine medizinische Erklärung zu finden. Laura Criddle, Pflegeleiterin in einer Klinik in Portland, macht das Verhalten der Mütter verantwortlich: »Sie sind so geschickt, dass Angehörige, Freunde und medizinisches Personal sie selbst nach ihrer Enttarnung noch für unschuldig halten.« Dazu kommen der selbstverständliche Glaube an die Liebe einer Mutter und die Furcht, diese zu Unrecht zu verdächtigen.

Die Väter, so Criddle, scheinen etwaige Hinweise weder sehen noch hören zu wollen. Sie begleiten Frau und Kind eher selten zum Arzt oder ins Krankenhaus und überlassen der Partnerin die Entscheidungen. Inwieweit sie etwas ahnen, ist unklar. Wenn sie von dem Verdacht erfahren, reagieren sie in der Regel ungläubig, streiten eine Misshandlung ab und solidarisieren sich mit ihrer Partnerin. Die Kinder selbst sind häufig noch zu klein, um das Geschehen zu begreifen. Selbst ältere Kinder lassen sich so manipulieren, dass sie sich krank darstellen, zum Beispiel zu humpeln beginnen. Sie seien sich dessen zwar bewusst, erläutert der Psychiater Martin Krupinski, »akzeptieren aber, dass die Mutter sie ›krank‹ braucht« – und schweigen, um diese zu schützen.

6. Wann handelt es sich nicht um Münchhausen-by-proxy?

Auch wenn viele Verdachtsmomente vorliegen, gibt es noch andere mögliche Erklärungen. Manche Kinder leiden tatsächlich unter einer seltenen Erkrankung, deren Symptome zunächst keinen Sinn ergeben. Andere Eltern geben ihr Kind als krank aus, um sich materielle Vorteile zu verschaffen. Einige sind anderweitig erkrankt: Sie leiden unter Wahnvorstellungen, etwa dass ihre Kinder von Parasiten befallen sein könnten, oder sie übertreiben die Symptome aus Sorge ums Kind, damit es umfassend untersucht wird.

Nicht zuletzt kann es sich um eine »normale« Kindesmisshandlung handeln, häufig aus Frust, wenn das Kind nicht zu weinen oder schreien aufhört. Anders als beim Münchhausen-by-proxy-Syndrom gibt es hier in der Regel also einen Anlass. Aber gemeinsam ist ihnen meist die lange Krankengeschichte mit häufigen Arztwechseln sowie schneller Genesung, wenn das Kind aus der Familie genommen wird.

7. Wie lässt sich ein Verdacht überprüfen?

Eine vollständige Chronologie ist unerlässlich: mit sämtlichen Krankenakten, darunter Arztbesuchen, Laborwerten, Befunden, Therapieversuchen sowie weiteren Beobachtungen, auch seitens beteiligter Behörden. Gibt es augenfällige Widersprüche? Könnten die Angaben falsch oder Tests manipuliert worden sein? Stets muss die Informationsquelle dokumentiert sein. Verdeckte Kameraaufnahmen sind nach deutschem Recht in der Regel nicht zulässig, in einigen anderen Ländern aber erlaubt.

Pädiater um Mary Greiner vom Kinderkrankenhaus in Cincinnati haben ein Screening auf »medizinische Kindesmisshandlung« entwickelt. Das aussagekräftigste unter den 15 Indizien: wenn die Symptome verschwinden, sobald die verdächtige Person vom Kind ferngehalten wird. Ein solcher Trennungstest rettete 1987 in New York die kleine Jessica, die unter heftigen Durchfällen litt. Wie Kelly und Bursch berichten, entdeckte man in ihrem Stuhl Spuren von frei verkäuflichen Abführmitteln; sie wurde auf die Intensivstation verlegt und die Mutter ferngehalten. Jessica erholte sich schnell.

Eine ausbleibende Besserung bedeutet aber nicht zwangsläufig, dass es keine Misshandlung gab. Sie kann dauerhafte Schäden hinterlassen haben, und nicht zuletzt gelingt es geschickten Müttern auch unter Überwachung, ihr Kind unbemerkt zu malträtieren. Ein klinisches Interview durch einen forensisch-psychiatrischen Experten trägt ebenfalls zur Klärung eines Verdachts bei. Wer sein Kind absichtlich misshandelt, gesteht das zwar in aller Regel nicht so einfach ein, dennoch hilft das Gespräch, die psychische Situation einzuschätzen. Angehörige können zusätzlich Hintergrundinformationen liefern. »Stellen Sie Kontakt zu beiden Eltern her«, empfiehlt die Psychiaterin Brenda Bursch. »Sammeln Sie auch Informationen von anderen Personen, die regelmäßig mit dem Kind Kontakt haben.«

8. Wann ist es Zeit zu handeln?

An erster Stelle steht der Schutz des Kindes, und dazu braucht es handfeste Beweise. Eine Gratwanderung: »Die Konfrontation mit dem Missbrauchsvorwurf sollte nicht zu früh erfolgen und sorgfältig vorbereitet sein, da die Manipulationen häufig geleugnet werden«, erklärt Krupinski im Interview. Manche Frauen greifen dann sogar zu härteren Mitteln, um Zweifel an einer Erkrankung des Kindes auszuräumen, oder sie gehen einfach zum nächsten Arzt. Andere Familienmitglieder bieten den Opfern keinen ausreichenden Schutz, weil sie sich womöglich leicht manipulieren lassen.

»Meist ist es unumgänglich, das Jugendamt einzuschalten, das Kind von der Familie zu trennen und in einer Pflegefamilie unterzubringen«, sagt Krupinski. Um jede Gefahr auszuschließen, muss auch bei Besuchen zunächst eine professionelle Aufsicht anwesend sein. Einen langfristigen Schutz hält der Würzburger Psychiater dennoch für schwierig und deshalb den Aufbau einer therapeutischen Beziehung mit der Mutter für wichtig.

9. Was sind die Ziele einer Therapie?

Die Täterin sollte ihre Taten zugeben, das verursachte Leid anerkennen und sich Schuld- und Schamgefühlen stellen. So lauten den britischen Münchhausen-Experten Christopher Bass und Danya Glaser zufolge die Voraussetzungen einer erfolgreichen Therapie. Doch vielen Frauen, die selbst traumatisiert wurden, fehle es an der nötigen Selbstreflexion und Einsicht, um ihre emotionalen Bedürfnisse zu erkennen und mit ihnen umzugehen, ohne ein Kind leiden zu lassen. Dass sie dazu in der Lage sind und mit den Behörden kooperieren, sollten sie längere Zeit unter Beweis stellen, sofern sie ihr Kind eines Tages ohne Aufsicht wiedersehen wollen.

Zusätzlich wird oft eine Paar- oder Familientherapie empfohlen, mit besonderem Augenmerk auf die Geschwister: Haben sie mitgelitten, sind sie womöglich auch betroffen? Jedes Opfer benötigt eine Behandlung, um mit dem Erlebten umzugehen und mögliche Folgen zu bewältigen, darunter Störungen im Körperempfinden und Selbstwertgefühl, im Umgang mit Gefühlen und Beziehungen. Außerdem bräuchten Kinder eine Begleitung in ein »normales«, gesundes Leben, erläutern Bass und Glaser. Sonst sei zu befürchten, dass sie in der Krankenrolle bleiben, sich mitschuldig fühlen oder das Geschehene leugnen – weil all das weniger schmerze als die Wahrheit. Eine vorsichtige, bei Jüngeren spielerische Konfrontation mit den medizinischen Befunden könne dabei helfen. Das Ziel: das Vergangene zu akzeptieren, in die eigene Lebensgeschichte einzuordnen und Gefühle wie Wut oder Trauer zuzulassen.

10. Kann das Opfer zurück zu seiner Familie?

Nur selten wird zum Verbleib oder zur Rückkehr in die Familie geraten. Je schwerer die Misshandlung, etwa wenn die Mutter ihr Kind wiederholt vergiftete, desto wahrscheinlicher sind weitere Taten. Schlecht stehen die Chancen auch, wenn die Täterin beharrlich leugnet, wenn sie an einer Sucht, Psychose, schweren Persönlichkeitsstörung oder geistigen Behinderung leidet oder ihre Impulse nicht kontrollieren kann. Das ungünstigste Zeichen: wenn sie kein Mitgefühl erkennen lässt und die Bedürfnisse des Kindes bei ihr nicht an erster Stelle stehen.

In ausgewählten Fällen, wenn Therapieerfolg und die nötige Kooperation mit den Behörden hoffen lassen, ist eine Familienzusammenführung möglich. Dennoch mahnen Bass und Glaser zur Vorsicht. Die Zurückführung solle langsam erfolgen, unter Aufsicht der Behörden und betreut durch einen Arzt, bei dem alle Fäden zusammenlaufen. Nicht zu vergessen: die Geschwister der Opfer im Auge zu behalten. Denn sie könnten an deren Stelle treten und die Leidensgeschichte unfreiwillig fortschreiben.