Viele Kinder leiden sehr unter den Folgen der Coronapandemie – am Wochenende forderte der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte eine Impfpflicht für Erwachsene, um Jungen und Mädchen davor zu bewahren, dass Schulen und Kindergärten erneut geschlossen und ihre sozialen Kontakte eingeschränkt werden. Aber dass die Impfpflicht in Deutschland für alle Erwachsenen kommt, ist politisch unwahrscheinlich – und um im Moment die vierte Welle abzumildern, käme sie ohnehin zu spät. Da erscheint die für diese Woche erwartete Zulassung des Covid-Impfstoffs für fünf- bis elfjährige Kinder manchen Eltern als Rettung.

Geimpfte Kinder, so die Idee, könnten wieder unbeschwert Kind sein. Allerdings richten sich die meisten Kinderärzte und Eltern in der Regel nach den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) – und bis diese das Vakzin von Biontech/Pfizer in der nun zugelassenen geringeren Dosierung für alle Fünf- bis Elf-jährigen empfehlen wird, werden wohl Wochen oder Monate vergehen.

»Impfungen für alle Fünf- bis Elfjährigen sind im Moment nicht angebracht«, sagt Jörg Dötsch, Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Uni Köln. »Denn dafür muss nachgewiesen sein, dass ein Kind von der Impfung profitiert – dass also die möglichen Nebenwirkungen der Impfung geringer sind als die von Covid-19.« Das ist sowohl aus Sicht der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, deren Präsident Jörg Dötsch ist, als auch aus Sicht der STIKO bislang ungesichert, weil entsprechende Daten noch nicht vorlägen.

Die Zulassung macht es Eltern einfacher

Allerdings sind Betroffene es in der Pandemie gewöhnt, dass offizielle Empfehlungen erst spät kommen und eine individuelle Entscheidungsfindung demnach sinnvoll sein kann. Das war bereits so bei den Impfungen für Schwangere und für 12- bis 17-Jährige. Hier dauerte es ebenfalls jeweils Wochen bis Monate, bis die STIKO-Empfehlung kam. Wer sich die Daten aus den USA und Israel angeschaut hatte, konnte schon vorher abschätzen, dass die Impfung auch bei diesen Gruppen sinnvoll und sicher sein würde, verglichen mit der Erkrankung.

Mit der EMA-Zulassung wird es jedenfalls einfacher für Eltern, eine Impfung für ihre Kinder zu erhalten, wenn sie dies wollen. »Wir kommen jetzt aus der Grauzone des Off-Label-Use raus, das ist eine gute Nachricht«, sagt Jörg Dötsch. Allerdings wird solange weiterhin nur Off-Label-Use möglich sein, bis die Ampullen mit dem niedriger dosierten Kinderimpfstoff geliefert werden – also wohl bis zum 20 Dezember. »Wahrscheinlich wird die STIKO zunächst den Impfstoff für Kinder mit besonderem Risiko empfehlen.« Als diese gelten etwa Kinder mit Mehrfachbehinderungen, Übergewicht und Diabetes.

Wie sinnvoll eine Impfung für ein Kind ohne besondere Risikofaktoren ist, hängt maßgeblich davon ab, wie gefährlich Covid-19 für die Altersgruppe der Fünf- bis Elfjährigen ist. Denn im Moment ist laut RKI-Wochenbericht die Inzidenz in keiner Altersgruppe so hoch wie in dieser – sie liegt zwischen 625 und 718 Fällen pro 100 000 Einwohner. Diese Zahl dürfte im Vergleich mit anderen Bevölkerungsteilen überrepräsentativ hoch sein, da in Schulen im Gegensatz zum Rest der Gesellschaft systematisch getestet wird. Allerdings sind die Chancen wohl gering, dass Kinder ohne Sars-CoV-2-Infekt ins Frühjahr kommen. Um sich zu entscheiden, sollten Eltern also Folgen der Infektion mit denen der Impfung vergleichen.

Warum in den USA mehr Kinder sterben

In den USA sind etwa 700 Kinder an Covid-19 gestorben. Damit gehört die Infektion dort – weil Kinder in den Industrieländern zum Glück nur selten sterben – zu den zehn häufigsten Todesursachen. In Deutschland ist die Situation allerdings weit weniger dramatisch. Die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie führt ein Register, zu dem 180 Kinderkliniken beitragen: 2058 Krankenhauseinweisungen bei Kindern und sechs Todesfälle, die ursächlich durch Sars-CoV-2 verursacht wurden, sind dort aufgelistet. Das RKI berichtet von insgesamt 33 Todesfällen bei unter 20-Jährigen, zum Teil jedoch mit erheblichen Vorerkrankungen.

»Wir kommen jetzt aus der Grauzone des Off-Label-Use raus, das ist eine gute Nachricht«Jörg Dötsch, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin

»In den USA sind viele Kinder nicht krankenversichert«, erklärt Tim Niehues, Sprecher der Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Immunologie der Deutschen Gesellschaft für Immunologie und Direktor des Zentrums für Kinder- und Jugendmedizin an den Helios-Kliniken Krefeld. »Kranke Kinder werden deshalb oft zu spät behandelt, dieses Problem haben wir in Deutschland nicht.«

Auch für das in US-Studien belegte größere Risiko für schwerere Covid-19-Verläufe von Kindern mit afrikanischer oder hispanischer Abstammung sieht Niehues eine sozioökonomische Erklärung. »Das hat wahrscheinlich weniger mit der Ethnie zu tun, sondern eher mit Zugang zur Gesundheitsversorgung.« In den USA sind Kinder auch öfter übergewichtig als in Deutschland; das dürfte ebenfalls zu einer geringeren Zahl an schwereren Covid-19-Fällen hier zu Lande führen. »Wir hatten seit Beginn der Pandemie zwei Coronafälle auf der Intensivstation«, sagt Tim Niehues. »Dagegen hatten wir allein in den vergangenen drei Monaten 80 Kinder mit RS-Virus – das bereitet mir größere Sorgen, weil Säuglinge daran sterben können.«

Die Rolle von PIMS und Long Covid

Allerdings sind akute Infektionen mit Sars-CoV-2 nicht das, wovor Eltern sich fürchten – sondern es sind die möglichen Langzeitfolgen von Covid-19, die Angst machen. Da ist zum einen PIMS (»Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome«), im Englischen vornehmlich MIS-C (für Multisystem Inflammatory Syndrome in Children« für»Multisystemisches Entzündungssyndrom bei Kindern) genannt, eine Erkrankung mit meist hohem Fieber und Entzündungsreaktionen in vielen Organen, die Wochen nach der akuten Infektion auftritt. Viele der betroffenen Kinder müssen auf der Intensivstation behandelt werden.

In Deutschland sind bislang laut dem Register der Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie bisher 464 Fälle aufgetreten. Das entspräche etwa einem PIMS auf 1600 Covid-Fälle bei Kindern. Da die tatsächliche Zahl der Infektionen unter Kindern wegen der hohen Dunkelziffer wohl um ein Vielfaches höher liegt als die offizielle Zahl, dürfte der Anteil geringer sein. In den USA geht man derzeit von 0,03 Prozent PIMS-Fällen aus. »Dennoch wäre sie für mich ein Argument für die Impfung«, sagt Tim Niehues. »Aber wir wissen noch nicht, ob die Impfung wirklich vor PIMS schützt.«

Dann ist da noch die große Unbekannte – Long Covid. Besteht die Gefahr, dass die Kinder für Monate oder gar Jahre jeglicher Lebensfreude beraubt werden, wie es Berichte vermuten lassen? »Wir müssen davon ausgehen, dass es Long Covid auch bei Kindern und Jugendlichen gibt«, sagt Jörg Dötsch. »Was relativ klar ist: je jünger die Kinder, desto unwahrscheinlicher.« Es gibt Studien, denen zufolge jedes siebte Kind betroffen sein könnte.

Das Problem mit Long-Covid-Studien

»Die Studienlage ist allerdings noch unklar«, sagt Dötsch. » Das liegt zum einen daran, dass Long Covid nicht genau definiert ist – Müdigkeit und Abgeschlagenheit könnten etwa auch Folgen von Depressionen infolge der Pandemie sein.« So fand eine Studie aus der Schweiz Symptome in ähnlicher Häufigkeit bei Kindern, die einen Infekt mit Sars-CoV-2 durchgemacht hatten, und Kindern, bei denen dies nicht der Fall gewesen war. » Eine solche Kontrollgruppe fehlt meistens bei den Long-Covid-Studien«, sagt Jörg Dötsch.

»Wir müssen davon ausgehen, dass es Long Covid auch bei Kindern und Jugendlichen gibt«Jörg Dötsch

Außerdem hatte die Studie der Autoren um Thomas Radtke von der Uni Zürich den Vorteil, dass die Kinder nicht wussten, ob sie sich infiziert hatten (es wurden in längeren Abständen Antikörpertests gemacht). »So fällt der Effekt einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung aus«, sagt Jörg Dötsch. Die Kinderärzte sehen in Long Covid keinen Grund, jetzt zur Impfung zu raten und beziehen sich dabei auf die Erfahrung mit anderen Viren, etwa mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV), dem Erreger des Pfeifferschen Drüsenfiebers.

»Langfristige Folgen durch übermäßige Aktivierung des Immunsystems nach Virusinfektionen sind selten«, sagt Niehues. »EBV aktiviert das Immunsystem maximal, 90 Prozent der Bevölkerung haben zudem Antikörper – und trotzdem ist »Long EBV« relativ selten.« Die Einzelschicksale seien zwar schlimm, aber kein Grund für Horrorszenarien. »Ähnliches würde ich für Sars-CoV-2 erwarten: ja es gibt Long Covid, aber nein, bisher gibt es keine Studien und klinisch valide Daten, die darauf hindeuten, dass wir eine Epidemie unter den Kindern bekommen.«

Die Risiken der Impfung

Aber wäre es nicht ethisch geraten, auch einzelne Menschen vor einem solchen Schicksal zu bewahren? Und angesichts der unklaren Datenlage: Was, wenn die Folgewirkungen einer Sars-Cov-2-Infektion für Kinder anders und schlimmer wären, als die Pädiater erwarten? Was riskiert man, wenn man seine Fünf- bis Elfjährigen vorsorglich impfen lässt, um sie vor möglichen Covid-Folgen zu schützen?

Allerdings wurden in den USA mittlerweile schon drei Millionen Fünf- bis Elfjährige geimpft und dabei keine Herzmuskelentzündung beobachtet. »Tendenziell tritt die Herzmuskelentzündung bei jüngeren Kindern mit geringerer Wahrscheinlichkeit auf«, sagt Jörg Dötsch. »Aber wir wissen es für die Fünf- bis Elfjährigen noch nicht, und Sicherheit geht vor, wenn wir von einer allgemeinen Impfempfehlung sprechen.« Sicher ist allerdings auch: Die Herzmuskelentzündung kommt in der Gruppe, in der sie auftritt (also bei den jungen Männern) etwa sechsmal häufiger nach der Infektion als nach der Impfung vor.

Plausibel ist auch, dass all die erschreckenden Krankheitsbilder – wie etwa neurologische Schäden – die mit Covid-19 in Zusammenhang gebracht werden, durch die Impfung unwahrscheinlicher werden. »Diese Verläufe sind nur denkbar, wenn das Immunsystem das Virus nicht schon im Rachenraum kontrolliert und abfangen kann«, sagt Christian Münz, Professor für virale Immunbiologie an der Uni Zürich. Und eben diese Kontrolle erleichtern die Impfungen.

Für die Kinderärzte ist aber etwas anderes entscheidend. »Die Kinder haben am meisten gelitten in der Pandemie und am wenigsten dazu beigetragen«, sagt Jörg Dötsch. »Die Kinderärzte können mit der EMA-Zulassung impfen, um Kindern die soziale Teilhabe zu sichern.« Sein Kollege Tim Niehues sagt es so: »Für eine generelle Empfehlung zur Impfung der Fünf- bis Elfjährigen sollten wir auf die STIKO warten – aber ich kann verstehen, wenn Kinder nicht mehr in Quarantäne wollen. Dann können sie in Einzelfällen eben auch aus pragmatischen Gründen geimpft werden.«